Казалось бы уже забытые, но все такие же опасные инфекционные заболевания напоминают о себе: совсем недавно в Петербург (и не только) вернулась корь, а в начале февраля появилось постановление главного государственного санитарного врача РФ «О проведении иммунизации населения Российской Федерации против дифтерийной инфекции». Что такое дифтерия, чем она опасна, как ее лечат и как от нее вакцинируют, спросили инфекциониста Валентина Ковалева.
Валентин Ковалев — врач-инфекционист.
Окончил Санкт-Петербургскую педиатрическую академию и интернатуру по педиатрии на кафедре госпитальной педиатрии.
Ведет прием в клинике «Лахта» (Санкт-Петербург) и клинике «Огни Олимпа» (Москва).
Придерживается принципов доказательной медицины.
Дифтерия у детей: диагностика и опасность болезни
— Что такое дифтерия?
— Это бактериальная инфекция с преимущественным поражением верхних дыхательных путей. Однако основным фактором патогенности является не сама бактерия — Corynebacterium diphtheriae, — а вырабатываемый ею экзотоксин. Он вызывает как выраженное повреждающее действие в месте первичной инфекции, так и сильнейший кардио- и нейротоксический эффект.
— То есть главная опасность дифтерии именно в токсическом воздействии на нервную систему и сердечную деятельность?
— Основным осложнением при токсической дифтерии будет специфическое поражение сердца — миокардит, развивающийся на 7-10 сутки и осложняющийся сердечной недостаточностью и нарушениями ритма, а также поражение нервной системы по типу восходящей полинейропатии. Последнее развивается обычно через 2-3 недели и сопровождается нарушениями механики дыхания за счет паралича дыхательной мускулатуры. Это так называемые «пороги смерти» при дифтерии.
— Каковы основные пути передачи дифтерии?
— Механизм передачи — аэрогенный. То есть дифтерия передается в основном воздушно-капельным и контактным путями. Источник инфекции — только человек. Больной или носитель. Возбудитель довольно устойчив во внешней среде и может длительно, до 15 суток, сохраняться на предметах, загрязненных выделениями пациента.
— Это сильно заразная болезнь? Например, если больной корью имел контакты с 10 людьми, то 9 из них точно заразятся. А в случае с дифтерией?
— Так называемый индекс контагиозности для дифтерии, конечно, меньше, чем у кори (0,9). Корь — необычайно летучая вирусная инфекция, распространяемая с потоками воздуха. Дифтерия, как и другие сходные бактериальные инфекции, менее летуча — индекс около 0,2.
— Как часто сегодня диагностирую дифтерию?
— В России ежегодно регистрируется не более 5 случаев заражения. То есть в настоящий момент дифтерия относится к практически забытым заболеваниям. Она более распространена в азиатских странах, например, в Индонезии, Таиланде, Индии, а также на африканском континенте. Однако социальные катастрофы всегда способствовали росту заболеваемости инфекционными болезнями и эпидемическим вспышкам.
Дифтерия — симптомы и лечение
— Какие симптомы у дифтерии?
— В типичных случаях заболевание начинается с общеинфекционных симптомов: недомогание, лихорадка, тонзиллит с налетами на миндалинах в виде плотных, плохо снимаемых пленок грязно-серого цвета. Выделяют локализованные нетоксические формы и токсические, с выраженным отеком мягких тканей ротоглотки и шеи. Так, при дифтерии ротоглотки увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы, возникает отек в области шеи и подчелюстной области. Дифтерия гортани протекает в виде так называемого истинного крупа, описанного Михаилом Булгаковым в «Записках юного врача». Образующиеся пленки в области гортани, голосовых складок довольно быстро перекрывают просвет дыхательных путей и вызывают удушье. Существуют более редкие формы по типу раневой дифтерии, когда входными воротами является повреждение кожи в результате травмы.
— Что позволяет врачу на фоне общеинфекционных симптомов заподозрить именно дифтерию? Серые пленки?
— Да. Кроме того, характерен выраженный отек мягких тканей ротоглотки и шеи.
— А какие формы дифтерии по типу инфицирования и течения встречаются чаще всего?
— Чаще всего встречается дифтерия ротоглотки, токсическая или нетоксическая. Дифтерийный круп и раневая дифтерия случаются реже.
— Как проходит диагностика? Есть какой-то специальный тест на дифтерию?
— Есть группы пациентов, которых необходимо обследовать для исключения дифтерии. Это болеющие ангиной — тонзиллитами с налетами, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллярными абсцессами, ларинготрахеитом со стенозом гортани (ложным крупом). Производится забор материала и посев его на специальные селективные среды для культивирования коринебактерий.
— Как сегодня лечат дифтерию?
— При любом подозрении на дифтерию обязательна госпитализация в инфекционный стационар и обследование: посевы на специфические среды с определением токсигенности. При вероятном случае дифтерии лечение начинается незамедлительно и включает в себя введение специфической сыворотки, нейтрализующей токсин, антибактериальной терапии. А при токсической дифтерии, истинном крупе, — реанимационных мероприятий, направленных на поддержание проходимости дыхательных путей и поддержку функций жизнеобеспечения.
— Какие последствия от перенесенного заболевания, насколько долгий период реабилитации?
— Перенесенное поражение сердца часто дает последствия в виде различных форм нарушения его ритма и может быть причиной внезапной смерти в отдаленном периоде. Восстановительный период после перенесенной полинейропатии длится довольно долго, двигательные функции восстанавливаются медленно и не всегда в полном объеме.
— Есть ли особенности течения заболевания у детей?
— Дифтерия у детей протекает более тяжело и стремительно. Инкубационный период в среднем около 5 дней, затем около 2 дней — неспецифический продромальный период. Чаще встречаются токсические формы. У детей быстрее развивается отек клетчатки в области дыхательных путей и, как следствие, удушье. В целом дети раннего возраста — группа риска по высокой летальности от дифтерии. Поэтому важно вакцинироваться.
Прививка против дифтерии: что необходимо знать
— Главный метод профилактики дифтерии — своевременная вакцинация?
— Да. Современные вакцины против дифтерии —инактивированные (неживые) и представляют собой анатоксин, стимулирующий выработку антител не к самой бактерии, а к основному повреждающему фактору — токсину. Создается антитоксический иммунитет, направленный на нейтрализацию токсина.
— Какие вакцины от дифтерии доступны в России?
— Дифтерийный анатоксин входит в состав комбинированных инактивированных вакцин, применяемых для первичной иммунизации детей («Пентаксим», «Инфанрикс», «Инфанрикс-гекса», АКДС), или для ревакцинации детей более старшего возраста и взрослых («Адасель» и АДС-М). По Национальному календарю прививок вакцинация начинается в 3 месячном возрасте из серии из трех вакцин. Затем следуют ревакцинации в 1 год 6 месяцев, в 6-7 лет, в 14 лет и далее каждые 10 лет в течение всей жизни.
— Если график вакцинации по каким-то причинам сбит, например, пропущена прививка в полтора года, то периодичность введения вакцины от дифтерии просто смещается, с соблюдением вышеназванного интервала?
— Врач на очном приеме оценивает нарушение графика и планирует схему вакцинации. Если пропущены небольшие сроки, то доделываются все необходимое. Если пропущена ревакцинация в 1, 5 года, а ребенку уже 6 лет, то просто делается ревакцинация в 6 лет. А если 3 и нет ревакцинации в 1,5 года, то ему проводится эта ревакцинация и следующая в 6-7 лет.
— Какие есть рекомендации относительно вакцинации?
— Вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, в настоящее время широко применяются, безопасны и эффективны. Предпочтение стоит отдавать пяти- и шестивалентным вакцинам, включающим в своем составе компоненты против столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции типа b и вирусного гепатита. Противопоказаний для их введения практически не существует, временный медицинский отвод дается на время острых инфекционных заболеваний до выздоровления или при сильных реакциях на предыдущее введение вакцины.
— Привитый человек может заболеть?
— Может, так как поствакцинальные иммунитет — антитоксический. Но привитый перенесет инфекцию в легкой локализованной форме, без развития токсической дифтерии.
— То есть привитый может быть носителем дифтерии?
— Вакцина представляет собой анатоксин, антитела к экзотоксину. Вакцинация не предотвращает носительство, а предотвращает развитие токсических форм.
— Обязательно ли ревакцинироваться во взрослом возрасте?
— Поствакцинальный иммунитет необходимо поддерживать, раз в 10 лет вводя так называемую бустерную дозу вакцины. Кроме того, переболевших тоже нужно ревакцинировать, так как перенесенная инфекция стойкого иммунитета не дает.
— Если ребенок не прививается, в том числе от дифтерии, какова вероятность заражения?
— Непривитые дети в группе риска по развитию токсических форм инфекции и, соответственно, по развитию летальных осложнений, связанных со специфическим поражением сердца ( миокардит) и нервной системы (полинейропатия). У привитых детей инфекция протекает легко и без развития токсических форм.
— Часто ли сегодня отказываются от вакцинации?
— К сожалению, отказывающихся от вакцинации по различным соображениям довольно много. И это большая проблема. Сейчас мы столкнулись с выраженным подъемом заболеваемости корью, связанным как раз с отказами от вакцинации. При снижении иммунной прослойки населения может повториться сценарий начала 90-х годов, когда была эпидемия дифтерии с очень высоким уровнем смертности, как среди детей, так и взрослых. Вторая большая проблема — врачи, особенно узких специальностей, не имеющие необходимых знаний по иммунопрофилактике, раздающие медицинские отводы налево и направо по надуманным поводам. Это гораздо бОльшая угроза, чем относительно небольшая группа антипрививочников, людей с мифическим и конспирологическим мировоззрением, которые существовали и будут существовать всегда.
— Поэтому в феврале 2023 года вышло постановление главного санитарного врача, посвященное дифтерии и иммунизации? Чтобы предотвратить подобное? Или уже отмечается рост заболеваемости?
— Роста пока нет, но теоретически он возможен. Мы уже столкнулись с существенным ростом заболеваемости корью и инфекциями, вызванными гемолитическим стрептококком.
