Есть много болезней у детей, требующих нейрохирургического вмешательства, о которых в начале их течения родители даже и не подозревают. При этом только вовремя начатое лечение может дать положительный результат. Как не пропустить проблему? Какие болезни, требующие нейрохирургического вмешательства, чаще всего встречаются у детей? Каковы причины их появления? Поговорили об этом с профессором-нейрохирургом Алексеем Ивановым.
Гидроцефалия: диагностика и прогнозы
— Какие заболевания, требующие нейрохирургического вмешательства, чаще всего встречаются у детей?
— Первая нейрохирургическая патология, с которой сталкиваются родители, на самых ранних этапах жизни своих детей, — пороки развития. Они бывают разными: пороки развития нервной, сосудистой систем, которые могут приводить к очень тяжелым последствиям.
— О каких пороках идет речь?
— Например, о гидроцефалии, так называемой водянке головного мозга. Она может развиваться и как порок развития, и как осложнение других заболеваний. Особенно высоки риски ее возникновения у недоношенных, у детей, перенесших внутричерепные кровоизлияния. При этом нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости (ликвора — прим. ред.) в головном мозге и начинается ее накопление во внутричерепном пространстве, то есть развивается гидроцефалия. Это приводит к нарастанию внутричерепного давления, нарушению нормальной работы мозга и, если вовремя не начать лечение, может закончиться гибелью пациента.
— У такого ребенка будет крупная голова?
— В норме, в первый год жизни голова ребенка увеличивается очень значительно. И это возможно только благодаря специфическим особенностям строения черепа у малышей до года. У маленьких детей они еще не сращены, швы между костями мягкие, есть так называемые роднички: большой — на стыке теменных и лобной кости, например. Однако если у ребенка развивается водянка головного мозга, то нарастание внутричерепного давления приводит к патологическому увеличению скорости роста головы и изменению ее нормальной формы и размера. Это характерный симптом гидроцефалии. Если вовремя не предпринять соответствующие меры, начинает страдать головной мозг.
— Могут начаться сильные головные боли?
— Как ни странно, медленное нарастание внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления — прим. ред.) может не сопровождаться сильными головными болями. Более важны нарушения поведения ребенка — вялость, сонливость, снижение потребления молока и отсутствие набора веса (для малышей), рвота, увеличение скорости роста головы, появление различных видов косоглазия. Очень важно заметить наличие напряжения (выбухания) родничка — это четкий признак внутричерепной гипертензии. Во всех случаях необходимо обращение к специалисту — лучше перестраховаться, чем пропустить подкрадывающуюся беду. Зачастую обычное УЗИ через родничок позволяет быстро разобраться в ситуации, в остальных случаях назначают МРТ.
Бывают виды заболевания, которые связаны с нарушением функции всасывания внутричерепной жидкости, иногда гидроцефалия возникает, когда опухоль перекрывает пути оттока внутричерепной жидкости. В любом случае это очень опасное состояние. Если гидроцефалия действительно серьезная, то никакие методы, кроме хирургических, не срабатывают.
— Гидроцефалия излечима?
— В большинстве случаев, да. Главное, ее вовремя диагностировать. Признаки заболевания нужно выявить как можно раньше, иногда внутриутробно. Поэтому важно, чтобы беременные проходили ультразвуковые исследования в определенные сроки. Тогда мы сможем увидеть увеличение желудочков головного мозга и иногда даже диагностировать гидроцефалию еще до рождения ребенка. Это даст возможность прооперировать его сразу после появления на свет. Если выполнено контрольное УЗИ после выписки ребенка, то мы можем поставить диагноз на ранних стадиях.
— Какую операцию делают детям с гидроцефалией?
— Их существует несколько видов: наружное вентрикулярное дренирование, установка вентрикулоперитонеального шунта, эндоскопические операции. Все они очень хорошо отработаны, для них существуют соответствующие показания. Наиболее часто делают вентрикулоперитонеальное шунтирование. Оно заключается в имплантации в желудочки мозга специальной трубочки с клапаном, которая проходит под кожей в брюшную полость и туда отводит излишнюю спинномозговую жидкость, где она и всасывается. Чаще всего подобная система устанавливается один раз и позволяет пациенту вести обычный образ жизни.
— Гидроцефалия может развиваться у подростков. С чем это связано?
— С последствиями проблем, которые были при родах: травмами и кровоизлияниями. Они могут проявлять себя и через много лет. А также из-за травм, полученных в подростковом возрасте, после перенесенных некоторых инфекционных и воспалительных заболеваний. Здесь, как и у маленьких, возможны вялость, сонливость, тошнота, рвота, может снизиться острота зрения и появиться различные виды косоглазия. Но у подростков характерны и жалобы на головные боли.
Пороки развития сосудов
— А пороки развития сосудов бывают у детей?
— Встречаются, но очень редко. К ним относятся артериовенозные мальформации, артериовенозные соустья, каверномы, телеангиоэктазии и т. д. Условно к порокам развития сосудов можно отнести и некоторые виды аневризм.
— Чем опасны аневризмы?
— Они могут привести к гибели ребенка сразу после рождения. Например, аневризма вены Галена. Это аномалия венозного сосуда в головном мозге, приводящая к прямому соединению артериальной и венозной системы. Сегодня она должна быть диагностирована обязательно внутриутробно, во время УЗИ. У новорожденных при этом заболевании возникает такая перегрузка сердца и легких, что, если не сделать операцию, ребенок может погибнуть уже через несколько дней после рождения. Таких деток мы оперируем сразу после родов.
— Оперируют ли другие сосудистые аномалии?
— Да, они оперируются в разных возрастных группах, но всегда максимально быстро после их выявления, поскольку все несут риск кровоизлияния в мозг. Большинство таких операций сегодня делается с помощью современных внутрисосудистых методик, то есть без вскрытия черепной коробки, что позволяет снизить риски вмешательства.
Опухоли: симптомы и лечение
— С какими еще проблемами часто сталкиваются нейрохирурги?
— Одна из главнейших проблем — детская нейроонкология. Вопреки распространенному мнению, существуют опухоли мозга, которые возникают и у маленьких детей, иногда — до года. Они очень неблагоприятны по своему течению. Вообще в детском возрасте встречаются разные опухоли мозга, которые требуют как хирургического, так и комплексного лечения. Если все сделано правильно и вовремя, то результат может быть положительным. Конечно, есть еще опухоли, с которыми трудно справляться.
— Какие?
— Очень злокачественные, редкие. Но сейчас и срок выживаемости выше, даже в таких случаях. Многое зависит от генетического состава опухоли.
— Расскажите об этом подробнее.
— Часто лечение опухолей начинается с оперативного вмешательства, которое называется биопсией. Это взятие небольшого образца тканей для дальнейшего исследования. Оно необходимо, чтобы определиться с типом опухоли. Биопсия делается под общей анестезией в присутствии анестезиолога. С точки зрения организации — это полноценная, хотя и маленькая, хирургическая операция. Ткань опухоли после биопсии (или удаления) тщательно исследуется. Сегодня недостаточно простого изучения под микроскопом. Используют иммуногистохимическое исследование — окраску ткани опухоли специальными препаратами в зависимости от ферментов, которые в ней есть. Также применяют генетические методики, которые дополняют две перечисленные ранее, и выявляют определенные типы мутаций в клетках. Все это позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
— Доброкачественные опухоли часто встречаются у детей?
— В нейроонкологии мы скорее имеем в виду скорость роста опухоли, их способность к рецидивированию. Да, есть медленно растущие образования. Но понятие доброкачественности для опухолей мозга несколько отличается от общепринятых подходов. Поскольку полость черепа замкнутая, то самая «доброкачественная» опухоль может сдавливать мозг. Поэтому разъяснить ситуацию в каждом конкретном случае должен специалист.
— С помощью МРТ можно определить опухоль?
— МРТ почти всегда позволяет ее заподозрить. Однако бывают исключения, когда ни МРТ, ни другим видам обследований не удается ответить, с каким типом образования мы имеем дело. Тогда мы пункционно проникаем в ткани опухоли и тонким зондом забираем ее фрагмент, чтобы изучить его и спрогнозировать дальнейшие перспективы.
— Бывают ли, что опухоль не нужно оперировать?
— Да, например, некоторые герминогенные опухоли не требуют хирургического вмешательства, а лечатся только лучевой терапией.
— Как родителям вовремя заподозрить опухоль у ребенка?
— Мозг сложен, а различные опухоли могут давать совершенно разные признаки. Универсальных рекомендаций нет, но на некоторые вещи можно обратить внимание.
Первая группа симптомов: ребенок, даже маленький, который еще не может разговаривать, вдруг становится вялым, сонливым, есть ощущение, что у него постоянно болит голова, появляется тошнота, рвота. Это признаки внутричерепной гипертензии. Часто родители путают такое состояние с отравлением, но во всех случаях необходимо обращение к специалисту. Во-первых, лучше перестраховаться. Во-вторых, отравление у ребенка — тоже не мелочь.
Вторая группа симптомов может быть связана с появлением эпилептических припадков. Они могут возникать, когда опухоли растут и начинают давить на окружающие ткани. Это не эпилепсия, а эпилептический синдром, связанный с появлением новообразования в мозге.
Наконец, последняя группа симптомов — это параличи, парезы, когда внезапно перестает, например, двигаться рука, или происходит нарушение какой-либо функции: ребенок вдруг начинает плохо разговаривать или понимать речь. Если опухоль локализуется в определенной части мозга, которая отвечает за эту функцию, то она может нарушаться. Это лишь некоторые настораживающие факторы.
— А нарушение зрения?
— Да. Опять-таки должны настораживать все виды внезапно развивающегося косоглазия. Потому что проблема может быть не в глазах, а внутри мозга. Опухоль может давить на определенные нервы и вызывать подобную симптоматику. Или из-за высокого внутричерепного давления может начаться отек зрительных нервов, тогда страдает зрение. Важно, чтобы офтальмолог вовремя заметил застой дисков зрительных нервов. Это очень грозный симптом, он говорит, что внутри черепа уже запущен объемный процесс, с которым нужно срочно нужно разбираться.
— К какому специалисту нужно обратиться?
— К педиатру или неврологу, которые, как правило, назначают МРТ. Маленьким детям, чтобы его провести, приходится делать наркоз — они просто не в состоянии выдержать 20–25 минут не шевелясь. Когда родители это узнают, то часто отказываются от процедуры, так как считают общий наркоз опасным для здоровья ребенка. Но его вредность очень сильно преувеличена. А МРТ делать необходимо.
