Страбизм или косоглазие — явление довольно распространенное. Особенно у малышей. Что это — заболевание, сигнализирующее о серьезных проблемах со зрением, или чисто эстетический недостаток? Почему возникает косоглазие, какие типы чаще всего встречаются у детей и всегда ли для коррекции этого недуга нужна операция? Разбираемся вместе с детским офтальмологом Вадимом Бондарем.
Косоглазие: причины и диагностика
— Что такое косоглазие?
— Это отклонение одного из глаз от точки фиксации, которое может быть временным, постоянным или возникающим при определенном направлении взора. Чтобы быть уверенным, что есть заболевание, надо соблюсти условия.
— Какие?
— Во-первых, знать, куда ребенок смотрит в момент определения косоглазия, на чем он фиксирует взор. Для этого можно активно привлечь его внимание — слева, справа, снизу, сверху.
Во-вторых, понять, направлены ли оба глаза на объект фиксации. Если да, то проблемы нет. Если один глаз, в каком-то положении уходит от точки фиксации, то это косоглазие.
Часто родителей пугает расположение глаз при разглядывании предметов на близком расстоянии. В такой ситуации один из них может оказаться приведен вплотную к внутреннему углу глазной щели, и мамы с папами считают, что малыш косит. Но когда просишь определить, какой объект фиксирует ребенок, то они видят, что оба глаза концентрируются в одной и той же точке пространства.
Вот почему не надо «ставить» диагноз по фотографии. Увы, стандартная ситуация, когда убеждаешь, что косоглазия нет, а мама достает телефон и показывает фото.
— Почему косоглазие возникает у детей?
— Самая частая причина — дальнозоркость. Обычно она или не определяется вовремя, или по каким-то причинам пропускается. Есть и другие причины косоглазия, их много.
— Какие еще часто встречаются?
— Например, аномалии рефракции (преломляющей силы оптической системы глаза, которая измеряется условной единицей — диоптрией, — прим. ред.). То есть близорукость, астигматизм и другие заболевания глаз, которые приводят к снижению зрения, а также заболевания нервной системы.
Кроме того, косоглазие — это не одно заболевание, а симптом, который может быть проявлением других. Например, оно встречается при многих наследственных болезнях глаз и нервной системы.
— Какие причины относятся к редким?
— Миастения, опухоли мозга, генетические заболевания.
— Как проводится диагностика косоглазия?
— Универсального ответа на этот вопрос нет. У ребенка определяется острота зрения, рефракция, подвижность глаз, способность видеть двумя глазами одновременно и т. п. В зависимости от ситуации алгоритм диагностики может меняться.
Типы косоглазия и их лечение
— Какое бывает косоглазие?
— Косоглазие обычно определяют по типам, на основе общей причины, вызвавшей его, вовлеченности одного или обоих глаз, постоянстве и другим признакам. Я уверен, что читателям «Литтлвана» нет смысла вникать в тонкости классификации, к тому же они не общеприняты. Самое распространенное — аккомодационное сходящееся косоглазие. Оно связано с аккомодационным рефлексом. Еще его называют рефлексом «на близь». Оно чаще развивается у детей с дальнозоркостью. Обычно такое косоглазие возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.
Дальнозоркость может быть семейной. Поэтому если у вас есть маленький ребенок, а другой — уже наблюдается с дальнозоркостью и косоглазием, то лучше предельно внимательно проверить рефракцию у малыша в возрасте 8–14 месяцев.
— Как лечат такое косоглазие?
— Нужна обязательная очковая коррекция. Нельзя тянуть! К сожалению, бывает, что косоглазие возникает. Родители обращаются к офтальмологу. Врач верно выявляет дальнозоркость, а очки выписывает значительно ниже, чем нужно. Например, при дальнозоркости +7.0 очки +3.0, да еще и сопровождая объяснением: «Чтобы глаз работал». Очки — самый главный пункт в лечении аккомодационного сходящегося косоглазия. Они должны быть выписаны, максимально компенсируя дальнозоркость, то есть соответствовать или быть приближены к рефракции, полученной после закапывания капель, которые используют для ее определения.
— Пока есть дальнозоркость, косоглазие не пройдет?
— Обычно сразу после того, как ребенок начинает носить очки, косоглазие исчезает или становится реже. В идеале — в очках вскоре совсем перестает косить. В дальнейшем косоглазие в большинстве случаев постепенно становится все реже и исчезает совсем. Все это время ребенок продолжает носить очки.
— Могут ли понадобиться какие-то специальные очки при коррекции косоглазия?
— Бифокальные очки, то есть с двумя оптическими зонами, могут понадобиться, когда есть большая разница в отклонении глаза к носу между взглядом вдаль и вблизи. Чаще их необходимость становится очевидной, когда глаз косит при взгляде вблизи в очках, которые выписаны по полной коррекции.
— Что делать, если нет положительной динамики от ношения очков?
— Если хорошей динамики при ношении правильно подобранных и вовремя выписанных очков нет, то спустя год в большинстве случаев принимается решение о хирургическом лечении.
— До какого возраста актуальна операция?
— До любого… Косить же не хочется ни в каком возрасте.
— Что такое неаккомодационное косоглазие?
— Это когда нет аномалий рефракции, патологий, а косоглазие есть. Раньше считалось, если у ребенка косят глаза, а офтальмологических проблем нет, то нужно искать иные причины: опухоли в мозгу и т. п. Но многочисленные исследования показывают, что у большинства детей при сходящемся неаккомодационном косоглазии и отсутствии других очаговых неврологических проявлений, врачи не находят патологий головного мозга.
Иногда под маской неаккомодационного косоглазия может быть аккомодационное. Когда дальнозоркость вроде не очень высокая, но она оказывается достаточной, чтобы быть причиной косоглазия. У офтальмологов есть разногласия, какую считать патологической. Так, некоторые исследования показывают, что при дальнозоркости +2.0 косоглазие встречается чаще в разы, чем при дальнозоркости +1.0, хотя все равно остается крайне маловероятным.
— Какое лечения у этого вида косоглазия?
— Его лечат хирургически. Если оно наблюдается с рождения, то операцию проводят в возрасте около года. Если оно возникло внезапно, то — после непродолжительного периода наблюдения. Оно необходимо, чтобы исключить возникновения косоглазия как проявления какого-то системного заболевания. В редких случаях неаккомодационное косоглазие проходит самостоятельно.
— Какие еще типы косоглазия часто встречаются у детей?
— Есть также расходящееся содружественное косоглазие, при котором у ребенка один глаз «отъезжает» к виску. Оно может быть замечено в любом возрасте. Одна из причин расходящегося косоглазия чаще также связана с аккомодационным рефлексом. Но при нем аккомодация находится в обратном состоянии, по сравнению с тем, как это бывает при сходящемся аккомодационном косоглазии. Почему у одних детей возникает расходящееся косоглазие, а у других нет — до конца непонятно.
— А как оно проявляется?
— В случае расходящегося косоглазия родители замечают, что один глаз «уезжает к виску», когда ребенок смотрит вдаль или задумается. Часто бывает, что при привлечении внимания маленького пациента оно проходит. И косоглазие усиливается, когда ребенок устает или болеет. Многие дети чувствуют, когда глаз отходит к виску, и могут управлять этим состоянием. При расходящемся непостоянном косоглазии дети закрывают один глаз в случае яркого света, например, на улице, если их лицо случайно повернуто в сторону солнца.
— Оно может пройти само?
— Часто бывает, что непостоянное расходящееся косоглазие становится более редким с возрастом. В большинстве случае оно не проходит полностью и может появляться иногда при усталости, стрессе или болезни.
— При расходящемся косоглазии помогают очки?
— Чаще всего при непостоянном расходящемся косоглазии зрительные функции не страдают. При этом типе очки назначаются при аномалиях рефракции. Иногда — специальные очки для вовлечения аккомодации, так называемая гиперкоррекция минусовыми стеклами, или призматические очки.
В редких случаях непостоянное расходящееся косоглазие может быть вызвано резким снижением зрения или даже его отсутствием на одном из глаз. Тогда доктор назначает лечение в зависимости от того, что привело к этому.
— А специальные упражнения могут помочь?
— Расходящееся косоглазие нужно отличать от недостаточности конвергенции — отклонением глаза при напряжении на близком расстоянии, которое может сопровождаться двоением. Упражнения для глаз бесполезны при расходящемся косоглазии, однако они могут быть эффективны при недостаточности конвергенции. Вообще, тренажеры и аппаратное лечение не используются в лечении косоглазия и не обсуждаются в офтальмологическом информационном пространстве. Их широкое распространение характерно для некоторых стран бывшего СССР.
— А если все-таки расходящееся косоглазие не проходит…
— Если оно выражено и ребенок косит большую часть времени, это может сказываться на развитии зрительных функций. Беспокоит и внешний вид. В таких случаях можно рекомендовать операцию.
Косоглазие и норма
— Может ли быть косоглазие нормой?
— До 3 месяцев жизни содружественное движение глаз, то есть когда один двигается с учетом движения другого так, чтобы провожать предметы взором, может быть неполноценным. Поэтому кратковременное отклонение от фиксации допускается. Также возможно незначительное расходящееся косоглазие до 3 месяцев, а у детей с неврологическим отставанием — на более длительное время. В более старшем возрасте все виды косоглазия — патология.
Но я бы не хотел, чтобы родители цеплялись за фразу, что незначительное расходящееся косоглазие может быть вариантом нормы.
— Почему?
— Потому что она может быть неправильно понята. Такое косоглазие вариант нормы, но не всегда. Должна отмечаться положительная динамика. Поэтому во всех случаях косоглазия ребенка нужно показать офтальмологу.
