Ежегодно во всем мире 28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом. В преддверии этой даты «Литтлван» вспоминает разговор с врачом-инфекционистом Валентином Ковалевым об этом заболевании.
Виды гепатита: А, В, С, Е, D
— Что такое гепатит?
— Это поражение печени воспалительного характера. Оно может быть как инфекционным, так и нет — аутоиммунным или токсическим. Инфекционные — это как самостоятельные заболевания, протекающие с преимущественным поражением печени (вирусные гепатиты А, В, С, Е), так и в структуре других инфекций, протекающих с поражением различных органов, в том числе и печени. Часто это цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, лептоспироз, иерсиниозы и другие. Существуют также токсические гепатиты, связанные с повреждающим действием различных отравляющих агентов. При аутоиммунных гепатитах повреждающим фактором будут свои же антитела против собственных тканей.
— Какие из них наиболее опасны?
— Есть те, которые протекают агрессивно и могут приводить именно в данный момент к тяжелым последствиям. Например, токсический гепатит может быть острым, сопровождающимся острой печеночной недостаточностью. Гепатит В в острой форме протекает тяжело, особенно у малышей до года, с развитием тяжелого повреждения печени. Он может сопровождаться летальным исходом. Крайне неблагоприятно течет гепатит А у беременных. Но есть и опасные отдаленные последствия! Не леченные хронические гепатиты B и С прогрессируют медленно, но неумолимо! Они постепенно приводят к фиброзу печени с циррозом в конечной стадии и высоким риском развития рака — гепатоцеллюлярной карциномы.
— Какие виды гепатита вообще чаще всего встречаются у детей?
— Инфекционные вирусные гепатиты А, B и С. Раньше гепатит А, наиболее часто встречающийся, называли «болезнью Боткина» или инфекционной желтухой. Это острое инфекционное заболевание. Оно протекает по сравнению с другими видами гепатита благоприятно, и заканчивается самопроизвольным выздоровлением через некоторое время. Механизм передачи — фекально-оральный, то есть вирус передается контактным, пищевым, водным путями: через грязные руки, бытовые предметы, продукты, загрязненную воду. Гепатит B на данный момент у детей встречается довольно редко благодаря вакцинации. Пути его передачи — переливание крови и ее компонентов, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и вертикальный путь — от матери к ребенку в процессе родов.
— А гепатит C?
— Это так называемый «ласковый убийца», который практически никогда не бывает острым. Он часто протекает бессимптомно длительное время. Но без терапии этот вид гепатита также приводит к поражению печени, ее разрушению, формированию цирроза — последней стадии фиброза, замещения клеток печени соединительной тканью. Для детей основной путь инфицирования — вертикальный — от матери во время родов.
— То есть если мать болеет гепатитом, то и новорожденный будет заражен?
— Нет, совсем не всегда. Риск передачи гепатита B и С от матери к ребенку — невысокий. Не все женщины, болеющие хроническим гепатитом, передают его своим детям. Но все малыши, появившиеся на свет от таких матерей, наблюдаются врачом-инфекционистом.
У детей, рожденных женщинами с хроническим гепатитом С, раньше диагноз могли отменить или подтвердить после 1,5–2 лет, так как ребенок первого года жизни является носителем материнских антител, попавших через плацентарный кровоток во время беременности. Сейчас есть современные методы ПЦР-диагностики. Они позволяют определить РНК самого вируса гепатита С в крови малыша и точно сказать, инфицировался он от мамы или нет. А для предотвращения передачи гепатита В от матери к ребенку ключевую роль играет вакцинация.
— Что такое гепатит Е? Как часто он встречается у детей?
— Он по своему течению похож на гепатит А. Механизм — фекально-оральный, пути передачи — водный и пищевой. Протекает гепатит Е в острой форме и его обычно подозревают, когда у пациента клиническая картина гепатита А, а маркеры его отрицательные. Он более распространен в странах Юго-Восточной Азии. Также, как и гепатит А, тяжело протекает у беременных.
— Есть же еще гепатит D? Что о нем нужно знать родителям?
— Гепатит D или дельта-агент — это вирус-паразит. Он живет в капсиде вируса гепатита В, это всегда ко-инфекция гепатита В, утяжеляющая его течение. Как отдельная моно-инфекция гепатит D не существует.
— Когда возникают токсические гепатиты?
— Это удел детей постарше, чаще школьного возраста. Наиболее часто они встречаются у пациентов противотуберкулезных учреждений, как нежелательная реакция на противотуберкулезные препараты. Но тут свои приоритеты, и туберкулез не является легкой, самопроходящей инфекцией. Токсический гепатит может возникнуть и на фоне передозировки других лекарственных средств, например, очень высоких доз парацетамола. Одно время среди педиатров в моде был препарат «Нимесулид», применяемый в качестве жаропонижающего препарата. Он, действительно, хорошо снижает температуру. Но в мире он запрещен в детском возрасте именно из-за высокого риска развития этого вида гепатита. Еще очень тяжелые токсические гепатиты вызывает отравление бледной поганкой.
— А что такое аутоиммунные гепатиты?
— Они связаны именно с агрессией своей иммунной системы против определенных клеток печени. Ими занимаются специалисты по аутоиммунным болезням и гепатологи.
— Из-за чего они возникают?
— Как и для любого аутоиммунного процесса однозначного ответа на этот вопрос нет. Есть и наследственный фактор, и неблагоприятные условия окружающей среды, и наличие других аутоиммунных болезней. Перенесенное инфекционное заболевание, стресс, психотравма могут стать механизмом запуска аутоиммунного гепатита. Они встречаются не часто, но иногда текут довольно агрессивно и требуют длительного приема препаратов, подавляющих иммунный ответ.
— Вы уже упоминали выше острые и хронические формы гепатита. В чем их отличия?
— Они характерны для инфекционного, чаще вирусного гепатита. Для гепатита А, например, возможны только острые формы, хронических не бывает. Они могут быть затяжными, но это редкость. Острый гепатит А может протекать месяц-полтора. Для гепатитов B и С характерны как острые, так и хронические формы. Львиная доля приходится на хронические, то есть вирус остается в организме пожизненно. Хронические формы гепатита Е исключительно редки, в основном, они встречаются у пациентов с иммунодефицитом.
Симптомы гепатита у детей
— Какие симптомы у вирусных гепатитов?
— Основной типичный симптом — желтуха. Она развивается из-за нарушения обмена билирубина на уровне печени. Она сначала становится видна на склерах и слизистых, затем желтеет лицо, шея, потом уже руки, ноги. Однако обычно заболевание развивается с недомогания, снижения аппетита, тошноты, рвоты, повышения температуры. Затем уже присоединяется желтуха. Идет окрашивание мочи в темно-желтый, коричневый цвет и осветление стула до серо-глинистого цвета. Чаще всего это симптом гепатита А. При гепатите B желтуха развивается не всегда, чаще — при острых формах. Малосимптомный гепатит B будет просто протекать как недомогание, усталость, по типу астенического синдрома, с периодическими болями в животе, в мышцах. При гепатите С желтуха также практически не развивается никогда.
— Всегда ли желтуха — признак гепатита?
— Если вы видите, что склеры глаз светлые, а кожа имеет желтоватый оттенок, то можно говорить о ложной желтухе. Чаще всего это кератиновая желтуха. Кожа окрашивается за счет пигмента, содержащегося в морковке, тыкве или других овощах, которые вы ели.
— А желтуха новорожденных имеет отношение к гепатиту?
— Нет. В развитии неонатальной желтухи лежит совсем другой механизм. Она связана с разрушением гемоглобина, который есть у плода, грубо говоря, с заменой его формы на более взрослую. Соответственно гемоглобин разрушается и его перерабатывают клетки печени. Когда его становится много, клетки печени не успевают его перерабатывать и возникает превышение билирубина. 90% всех желтух новорожденных проходят сами.
Диагностика и лечение
— Как диагностируют гепатиты?
— По биохимическому анализу крови оценивается наличие поражения печени. Смотрят ферменты, которые выделяются в кровь при ее разрушении: многим знаком термин «трансаминазы». По вирусологическому анализу крови можно определить антитела к вирусу, методом ПЦР — ДНК и РНК самого вируса и вирусную нагрузку и сделать вывод: есть гепатит или нет; острый он или хронический, какая форма и стадия заболевания.
— Чем лечат гепатиты сегодня?
— При остром гепатите А дают жаропонижающие, обезболивающие, достаточный объем жидкости для снижения интоксикации. Противовирусные препараты не используются.
При гепатите B решение о противовирусной терапии принимает врач, учитывая вирусную нагрузку, фазу заболевания. Так как полное излечение невозможно, цель — минимальная вирусная нагрузка, подавление размножения — репликации вируса, что существенно снижает как заразность пациента, так и риск развития фиброза и рака печени.
При гепатите С существуют препараты прямого противовирусного действия, разрешенные только с 12-летнего возраста. Они позволяют полностью избавиться от вируса в организме. До 12 лет можно использовать интерфероны. Но они лишь подавляют активность вируса гепатита C, полностью от него не избавляя.
— Когда нужна госпитализация?
— По старым санитарным правилам больные всеми видами гепатита госпитализировались. Сейчас сделано послабление: с нетяжелыми формами можно лечиться на дому, если нет сомнения в диагнозе. Показанием к госпитализации является или тяжелое течение заболевания, или невозможность изолировать пациента, например, из детского дома, общежития, казармы или из коммунальной квартиры. Неясные, сложные в диагностике случаи также требуют нахождения в больнице. Большинство хронических гепатитов лечатся амбулаторно.
Карантин и прививка от гепатита
— Могут ли дети c вирусным гепатитом заразить других?
— Вирусный гепатит С в быту не заразен, а гепатит B — условно не заразен. Теоретически, если больной гепатитом B покусает до крови другого, то он может его инфицировать. Характерны случайные заражения, например, если ребенок нашел брошенный шприц или иглу. Случайные мелкие травмы в парикмахерской, в маникюрном салоне опасны риском передачи именно вируса гепатита B. Он устойчив к действию многих дезинфектантов, хорошо сохраняется на предметах и в засохшей крови, в отличие от ВИЧ и вируса гепатита С. Тем не менее ребенок с гепатитами С и В может посещать и школу, и детсад, так как первый не заразен в быту, а от второго все дети должны быть привиты. И совсем не обязательно раскрывать свой диагноз, чтобы не было стигматизации и травли со стороны не очень грамотных людей.
— А когда вводится карантин по гепатиту?
— При выявлении острого, неуточненного пока гепатита на детское учреждение, которое посещает ребенок, накладывается карантин сроком на 35 дней. Это инкубационный период вирусного гепатита А. Дети, которые были в контакте с заболевшим, должны сдать анализ крови, трансаминаза АЛТ, и за их состоянием наблюдает медицинская сестра или врач учреждения, которое они посещают. При выявлении гепатитов В и С после подтверждения диагноза карантин снимается.
— Профилактика гепатита — вакцинация?
— Для профилактики инфекционных гепатитов А и B существуют хорошие вакцины. Для гепатита С она еще не разработана. Это связано с тем, что вирус разнороден, существует много генотипов и сложно выделить определенный белок, который будет отвечать за формирование иммунного ответа на вакцину. Вакцина от гепатита Е разрабатывается в Китае, но широкого распространения не получила.
— Какова схема вакцинации при гепатите А и В?
— Вакцинация от гепатита B является первой в календаре прививок. Она вводится еще в роддоме, сразу после рождения, затем — в 1 месяц и в 6 месяцев. Никаких надуманных противопоказаний к ней быть не может: ни желтуха, ни пороки развития, ни недоношенность, не могут быть отводом от введения вакцины в первые 24 часа в роддоме. Есть схема вакцинации для профилактики у детей, которые были рождены от матерей с хроническим гепатитом В. Они предполагают четырехкратное введение: сразу в роддоме, затем в 1 месяц, в 2 и в год. Для такой вакцинации тоже нет противопоказаний, она проводится по жизненным показаниям. Если мы ее не сделаем, ребенок будет инфицирован вирусом гепатита В на первом году жизни с плохим прогнозом.
Кстати, среди родителей существует мнение, которое поддерживается некоторыми врачами, что введение вакцины против гепатита B может спровоцировать желтуху.
— Это не так?
— Нет. Вакцины против гепатита B и А имеют высокий профиль безопасности. Они могут использоваться даже во время беременности при необходимости. С помощью генетических технологий воссоздается определенный белок, похожий на вирусный. То есть вакцина от гепатита B не содержит компоненты самого вируса. Она неживая, рекомбинантная, искусственно воссозданная. И на данный момент нет никаких данных о том, что какой-то компонент вакцины может спровоцировать аутизм. Это тоже популярный миф.
Вакцина от гепатита А также не содержит живого вируса. Она не входит в календарь обязательной вакцинации, а делается по эпидпоказаниям. Вводится двукратно, например, после контакта с заболевшим гепатитом А или в регионе, где высока заболеваемость этой болезнью.
