Педиатр и инфекционист Валентин Ковалев поговорил с «Литтлваном» о вирусе Эпштейна-Барр и инфекционном мононуклеозе, их связи с частыми ОРВИ у ребенка и правильной тактике лечения.
Инфекционный мононуклеоз: возбудитель, лечение, осложнения
— В детской карте могут фигурировать два названия болезни: инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Это одно и то же?
— Это немного разные вещи. Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тонзиллитом (часто с налетами, как при ангине), сильными болями в горле, увеличением различных групп лимфатических узлов, печени, селезенки, часто с высокой и длительной, до двух недель, лихорадкой. Ключевое слово здесь — «острое». Инфекционный мононуклеоз может быть вызван несколькими вирусами, среди которых Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ). Сходные симптомы могут дать вирус герпеса 6 типа, аденовирус. Таким образом, инфекционный мононуклеоз — одна из форм первичного заражения вирусом, в том числе ВЭБ. Но также первичная инфекция может быть бессимптомной или протекать стерто, например, в виде затяжной ОРВИ.
— Как инфекционный мононуклеоз проявляется у детей?
— Когда я учился, считалось, что инфекционный мононуклеоз — это удел подростков и молодых взрослых. Потому что основной фактор передачи вируса — слюна. Заболевание даже получило название «поцелуйная болезнь». Подростки и молодые люди часто переносят первичную инфекцию остро, с яркими симптомами — лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфоузлов. Сейчас мы довольно часто встречаем инфекционный мононуклеоз у детей. Они чаще всего болеют стерто, без яркой симптоматики, в виде непрерывной череды острых респираторных инфекций «одна от другой нон-стоп». Но описанные выше типичные проявления инфекционного мононуклеоза могут быть и в раннем возрасте.
— Лучше переболеть в детстве?
— Это не принципиально, но дети обычно переносят легче.
— Существуют ли сегодня методы профилактики заболевания?
— Нет.
— Каковы современные методы лечения мононуклеоза?
— До настоящего времени не разработано препаратов прямого противовирусного действия. Мировая точка зрения — инфекционный мононуклеоз проходит самостоятельно и не требует противовирусной терапии.
— Какие могут быть осложнения?
— Заболевание может сопровождаться вторичными гнойными бактериальными осложнениями. Острый средний отит, синусит, гнойный лимфаденит, требующий хирургического лечения. Из специфических осложнений — тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов, сопровождаемое повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений — ред.). При выраженной спленомегалии — увеличении селезенки — повышен риск ее травматизации и разрывов. Но это исключительно редкое осложнение.
Кроме того, надо понимать, что «ангина» с обильными налетами при мононуклеозе — это не бактериальное осложнение, а непосредственное проявление вирусной инфекции, не требующее антибактериальной терапии.
Мононуклеоз или ангина?
— Как понять, что это именно вирусное заболевание, а не бактериальное? Проявления инфекционного мононуклеоза часто путают с ангиной.
— Стрептококковая ангина, при которой нужны антибиотики, отличается от инфекционного мононуклеоза более острым началом и отсутствием выраженной заложенности носа. «Золотым стандартом» будет проведение экспресс-стрептатеста. Это быстрый, довольно точный и доступный метод, который можно выполнить дома самостоятельно.
— Можно ли поставить диагноз «инфекционный мононуклеоз» без анализа на вирусы-возбудители?
— Диагноз можно предположить по клинической картине, но для подтверждения желательно сдать кровь на антитела к вирусам, вызывающим инфекционный мононуклеоз — вирусу Эпштейна-Барр и цитомегаловирусу. Если это не доступно, то критерием для его подтверждения является обнаружение так называемых «атипичных мононуклеаров» в клиническом анализе крови.
— А что это за истории про сыпь, которая появляется при назначении антибиотиков на фоне инфекционного мононуклеоза?
— Одним из частых феноменов является так называемая иммунная экзантема на назначение препаратов аминопенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин), которая обычно возникает через 7–14 дней после начала терапии препаратом. Такое случается, когда ошибочно начинают лечить «ангину». И такая реакция не является истинной аллергической реакцией на препарат.
— И как быть, если началась иммунная экзантема?
— Сыпь при иммунной специфической экзантеме довольно яркая, обильная, но она не опасна и разрешается самостоятельно. В части случаев диагноз инфекционного мононуклеоза ставится как раз с появлением этой сыпи. Неосложненный инфекционный мононуклеоз — это вирусная инфекция, не требующая антибактериальной терапии.
ВЭБ и мононуклеоз: правда и вымысел
— Действительно ли перенесенный инфекционный мононуклеоз может сильно угнетать иммунитет?
— Иммунная система — сложный самоуравновешивающийся механизм, оценить все параметры которого очень сложно. Вероятно, как после любой вирусной инфекции, может быть временная иммуносупрессия. Но она не значима, особенно в сравнении с иммуносупрессией после перенесенной кори или при ВИЧ-инфекции. Особенность любого герпес-вируса — первичная активная инфекция, а затем переход в латентную инфекцию (пожизненное носительство). Это не хорошо и не плохо, таков эпидемический процесс.
— Популярно мнение, что после перенесенного инфекционного мононуклеоза нельзя загорать. Это так?
— Есть данные, что жесткое ультрафиолетовое излучение является одним из факторов реактивации герпес-вирусов (хотя это более актуально для герпес-вирусов 1–2–3 типов). Это вызывает обильные кожные высыпания у людей, посещающих и злоупотребляющих соляриями. Загар сам по себе старит кожу и может способствовать возникновению злокачественных новообразований. Прямое яркое солнце не полезно никому, и ультрафиолет может спровоцировать реактивацию. Это не страшно, но не очень приятно.
— Увеличивается ли риск заболеть онкологией у тех, кто переболел мононуклеозом?
— Нет. Латентными (бессимптомными) носителями ВЭБ являются 80–90% населения. Как и другие герпес-вирусы, вирус Эпштейна-Барр — оппортунист, который может вызвать различные осложнения, в том числе и рост новообразований, у пациентов с настоящим иммунодефицитом, чаще на фоне ВИЧ-инфекции без должного лечения.
— Опасен ли ВЭБ для беременных?
— Нет. В отличие от цитомегаловируса и вирусов герпеса 1–2–3 типов, вирус Эпштейна-Барр не опасен для плода и матери. Беременные в декретированные сроки сдают кровь на антитела к вирусам герпеса 1–2 типа, краснухе, цитомегаловирусу. Мононуклеозоподобное заболевание во время беременности требует, прежде всего, исключения первичной активной ЦМВ-инфекции, иногда токсоплазмоза.
— Правда ли, что большинство является носителями ВЭБ и при этом может ни разу не заболеть инфекционным мононуклеозом?
— Да. Как я уже сказал ранее, многие переносят инфекцию в стартовой форме, после чего формируется пожизненное носительство. Обнаружение поздних антител к ВЭБ и ЦМВ, часто в сочетании с обнаружением ДНК этих вирусов в мазке из ротоглотки или в слюне, говорит о латентной инфекции (носительстве) и диагностической ценности не представляет.
— То есть опасность инфекционного мононуклеоза сильно преувеличена?
— Именно так. Инвалидность после перенесенного мононуклеоза еще никому не давали. Кроме того, есть масса врачей смежных специальностей, объясняющих обнаружением латентной инфекции, вызванной ВЭБ или ЦМВ, все существующие жалобы и проблемы пациента начиная от психических расстройств и заканчивая вросшим ногтем. Пациент тратит массу времени на поиски герпес-вирусов, имитационное «лечение», а основное заболевание никуда не девается.
