«Если кто-то из родителей скажет: "Не спасайте", мы не станем учитывать его мнение»

Алексей Яковлев — неонатолог, реаниматолог, зам. главного врача клиники СПбГПМУ по анестезиологии, реанимации и неонатологии.

Статистика по количеству рождений недоношенных детей, весу новорожденных — данные Росстата: смотрите здесь на с. 60–61. и здесь на с. 230.

— Какой срок преждевременных родов можно считать критическим?

— 22, 23, 24 неделя — максимально критические сроки. Даже в ведущих западных клиниках они рассматриваются как возможно неблагоприятные. В ряде из них проводятся беседы с родителями, которым рассказывают о негативных последствиях преждевременных родов для ребенка, могут предлагать паллиативную помощь.

— А как относятся к таким ситуациям в нашей стране?

— У нас при преждевременных родах с 22 недель гестации (беременности — прим. ред.) оказывают полноценную помощь. Если вдруг кто-то из родителей скажет: «Не спасайте», мы не станем учитывать его мнение и все равно будем спасать новорожденного, проводя полную специализированную высокотехнологическую необходимую помощь. Даже если ребенок родится на 22 или 23 неделе весом меньше 500 г, он считается жизнеспособным.

— Как спасаете?

— В зависимости от клинической ситуации мы производим протезирование витальных функций. Если, например, новорожденный не дышит, будем помогать ему это делать. Если у него нет своего сурфактанта, станем ему его вводить. Одна из проблем в том, что он начинает вырабатываться прямо перед рождением ребенка, чтобы тот мог существовать внеутробно. Поэтому те, кто появляется на свет раньше срока, еще не вырабатывают его — они сейчас не должны находиться вне утробы матери. Существуют различные варианты сурфактанта, которые мы вводим в легкие, для того чтобы дождаться, когда ребенок начнет вырабатывать свой. Обычно через 2 часа даже глубоко недоношенные дети начинают его вырабатывать.

— А если нет?

— Тогда его вводят повторно до того момента, когда начнет вырабатываться свой. Кроме того, мы проводим респираторную терапию, искусственную вентиляцию легких, в зависимости от срока гестации, от клинического состояния малыша. Есть различные технологии. У нас в клинике «золотым стандартом» считается использование неинвазивного введения сурфактанта, то есть как можно более аккуратно, стараясь не переводить на более агрессивные виды терапии. Но если клиническая составляющая требует перевода на искусственную вентиляцию легких, то мы ее вводим.

— Используя аппараты ИВЛ?

— Да. Они подстраиваются и дышат за ребенка, помогая или проводя полностью заместительную вентиляцию. При развитии критического состояния, когда младенец даже с нашей поддержкой не справляется с тем, что его легкие доставляли кислород и выводили углекислый газ, производится подключение аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, который насыщает кислородом кровь. Специальные мониторы следят за дыханием, насыщением кислородом крови, за ЭКГ, измеряют давление. Наше отделение реанимации новорожденных оснащено большим количеством высокотехнологичного оборудования.

— А в каком случае показана транспортировка недоношенного к вам в отделение?

— Мы, прежде всего, стремимся к тому, чтобы дети, у которых на скринингах выявляют различные патологии, пороки развития, появлялись на свет в перинатальных центрах, в том числе нашего Педиатрического университета. Когда речь идет о недоношенных, бывают различные ситуации. К нам попадают самые сложные пациенты из различных регионов России. Транспортировка происходит при наличии медицинских показаний. Разумеется, лечим мы их бесплатно, в рамках ОМС.

— Сколько времени выхаживают недоношенных?

— Их ждет длительное выхаживание. Ребенок находился внутри мамы, где ему было хорошо и тепло. И тут ему пришлось родиться раньше срока: температуру и влажность он держать не умеет, его кожные покровы не приспособлены к внеутробной жизни, потому что они еще не защищены эпидермисом. Поэтому такой ребенок помещается в кувез или, как его еще называют, инкубатор на срок, который зависит от периода его появления на свет.

— Что такое кувез?

— По сути, это высокотехнологичное устройство, которое поддерживает у ребенка оптимальную температуру, влажность и максимально комфортные условия пребывания малыша внеутробно. Чем меньше срок гестации, тем выше влажность в кувезе.

— Для чего так сделано?

— Для того чтобы у малыша не пересыхали кожные покровы, чтобы он не терял жидкость через них. Еще кувез покрывается специальной попоной, чтобы ребенок находился в темноте. В его палате запрещены громкие звуки. Конечно, мы не можем заместить полностью внутриутробное развитие, но приблизить к тем условиям, в которых он находился в утробе матери, стараемся.

— Как долго ребенок лежит в кувезе? До того времени, когда он должен был родиться по ПДР?

— Это всегда индивидуально. Обычно ребенок лежит в кувезе пока не достигнет веса 1500 г. Есть и определенная совокупность критериев, по которой мы принимаем решение. Младенец готов находиться вне кувеза, если его кожные покровы уже не так легко травмируются, когда он может сам управлять терморегуляцией, когда уже не происходит потери жидкости через кожные покровы. Эти условия возможны как до предполагаемой даты родов, так и после.

— Родителей пускают в реанимацию, где в инкубаторе находится их ребенок?

— Обязательно. Та мама, которая приходит в реанимацию к своему ребенку, живет одним днем. День прошел — ничего плохого не случилось — очень хорошо. Надо быть готовым к этому. Мамы не должны плакать, когда приходят к детям в отделение, переставать сражаться за своего ребенка. Мы не знаем, как воспринимает мир младенец, возможно, он все чувствует.

— Есть мнение, что недоношенный ребенок не может вырасти здоровым…

— Недоношенный — не больной, а просто особый ребенок. Я хочу это подчеркнуть. Из практики знаю, есть много детей, которые вырастают, и вы никогда не скажете, что при рождении они весили чуть больше 500 г. Сейчас идет накопление статистической информации по данному вопросу. Технологии ведь развиваются. У нас накапливается опыт, знания. За последние 8 лет значительно уменьшилась младенческая смертность.

— То есть в развитии неонатологии в последнее десятилетие произошел рывок?

— Я бы не назвал это рывком. Это планомерная работа, которая велась достаточно долго. Наш ректор — Дмитрий Олегович Иванов — главный внештатный неонатолог Минздрава РФ. Под его руководством проводится большая работа, например, создание протоколов — тех документов, на которые нужно ориентироваться и действовать по пунктам.

— Что нового появилось в этих протоколах за последние годы?

— Изменилась сама концепция ведения недоношенных детей. Сместился акцент с проведения терапии и каких-то лечебных манипуляций в сторону именно выхаживания. В частности, изменились методики введения сурфактанта, стали применяться менее агрессивные методы обследования пациентов, перед любыми манипуляциями, которые могут быть болезненными для ребенка, происходит обезболивание.

— В каких случаях все-таки недоношенного точно ждет инвалидизация?

— Есть ряд состояний, которые действительно могут привести к инвалидизации, например, тяжелая бронхо-легочная дисплазия. По современной классификации она может возникать даже тогда, когда не проводилось ИВЛ, которое расценивалось бы как повреждение легких. Просто у недоношенного они не развиты, а легочные проблемы могут привести к инвалидизации. Но, как показывает опыт, все больше детей на современной терапии поправляются.

Официальная статистика Росстата — с. 107.

Данные Совета Федерации.

Данные «Парламентской Газеты».

Головной мозг — наверное, самый уязвимый орган, и его повреждения тоже ведут к инвалидизации. Особенно у детей с крайне низкими массами тела. В случае, когда происходит внутричерепное кровоизлияние спонтанное, а не травматическое, возможны и ДЦП, и нарушение когнитивных, интеллектуальных функций. Хотя прогнозировать у кого, что будет, по крайней мере, в ближайшее время после рождения — невозможно.

— Как часто у недоношенных возникают проблемы со зрением?

— Оно не так часто затронуто, хотя недоношенные находятся в группе риска по развитию ретинопатии — поражения внутренней оболочки глаза. Это связано опять же с незрелостью такого ребенка и с тем, что для лечения используется кислород, который является одним из провокаторов ретинопатии. Поэтому мы стараемся быстрее уходить от кислородной поддержки.

Если ретинопатия вовремя диагностирована и проведена терапия, лазерная коагуляция (проводится тогда, когда это целесообразно по медицинским показаниям), то ребенок может обходиться без очков. При злокачественном течении может дойти до слепоты. Но чаще всего, это происходит, когда родители не обращались после выписки из клиники к врачу-офтальмологу, который был рекомендован для посещения, либо в отдаленных районах, где нет специалистов и технических возможностей для проведения специальной терапии.

— Вовремя — это когда?

— Осмотр офтальмолога обычно проводится через 2 недели после рождения ребенка. Специалист должен контролировать состояние пациента и наблюдать его в динамике. Нельзя назвать какие-то конкретные интервалы между осмотрами — в каждом случае этот вопрос решается офтальмологом индивидуально.

— Какие еще частые проблемы со здоровьем у недоношенных детей?

— Все проблемы недоношенных связаны с их незрелостью: легких, желудочно-кишечного тракта, сетчатки глаз и других органов и систем. Неонатологи знают о возможных рисках и предпринимают все меры, чтобы предотвратить тяжелые последствия. В долгосрочной перспективе большинство недоношенных детей «перерастают» характерные проблемы. После выписки из стационара важнейшую роль играют реабилитация и забота родителей. Такие дети требуют повышенного внимания, но, повторюсь, в большинстве случаев они успешно догоняют в развитии сверстников и ничем от них не отличаются.

— Как можно минимизировать риск преждевременных родов?

— Это вопрос материнского здоровья. Необходимо вести образ жизни, способствующий рождению здорового ребенка. Если женщина чувствует, что с ней что-то не так, стоит показаться врачу.