Иногда после родов женщины сталкиваются с тем, что им диагностируют генитальный пролапс, то есть опущение матки. Что это за состояние, чем оно опасно и как его корректируют, «Литтлван» спросил акушера-гинеколога Веру Мокийчук. Спойлер: самостоятельные упражнения при опущении матки могут не только не помочь, но и навредить.
Причины опущения матки у женщин, или факторы риска развития генитального пролапса
— Что такое опущение матки?
— В медицинском сообществе это состояние называют генитальный пролапс или опущение стенок влагалища с выпадением матки или без него. Чтобы понять, что это, нужно немного углубиться в тему анатомии. Если кратко, то у нас есть тазовое дно: мышцы и связки, которые как гамак поддерживают органы таза снизу. В силу различных факторов оно может стать несостоятельным и плохо справляться со своими функциональными обязанностями. Тогда этот гамак становится как бы растянутым. Когда у женщин он слишком сильно растянут, органы таза, лежащие в нем (мочевой пузырь, прямая кишка, матка), начинают давить на стенки влагалища и выпирать из него, словно грыжа.
— В каких случаях может происходить опущение матки после родов? Какие есть факторы риска?
— Данное состояние носит многофакторный характер. Однозначно риск развития увеличивается при осложненном течении родов, в том числе при хирургических пособиях, разрывах промежности, родах крупным плодом.
Все факторы риска можно разделить на несколько групп.
- Врожденные. Например, дефекты коллагена или расовая принадлежность. По данным одного исследования, у афроамериканок пролапс встречается в 4-5 раз реже, чем у представительниц европеоидной расы.
- Акушерские. Это беременность (независимо от способа родоразрешения); вагинальные роды (хуже, если осложненные); долгий второй период родов; рождение крупного ребенка. При беременности фактор риска — в том, что растущая матка в 3 триместре сильно давит на тазовое дно. Здесь ничего не сделать, так как это физиологический процесс.
- Связанные с медицинскими вмешательствами. Например, операции на органах малого таза, травмы таза.
- Состояния, повышающие внутрибрюшное давление. Например, запор, работа с большими весами, хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей.
- Возраст, семейный анамнез, ожирение.
Также риск развития пролапса возрастает с увеличением количества родов. Одно исследование пришло к выводам, что после единственных родов риск пролапса возрастает в четыре раза, после вторых — в восемь раз, третьих — в девять, четвертых — в 10 раз. Но это не отменяет того, что опущение матки может возникнуть и у нерожавшей женщины.
В моей практике генитальные пролапсы чаще всего связаны с ожирением, запорами и родами.
— А как часто вообще встречается эта проблема у женщин?
— Точную распространенность генитального пролапса трудно оценить, так как часто встречается бессимптомное течение. Согласно клиническим рекомендациям «Выпадение женских половых органов» от 2021 года, от 2,9 до 53 % женщин отмечают те или иные жалобы, связанные с ним. Разброс данных оставляет желать лучшего. При этом до 47 % с пролапсом тазовых органов — это женщины трудоспособного возраста.
Степени опущения матки и опасность патологии
— Чем опасно для здоровья женщины опущение матки?
— Это не жизнеугрожающее состояние, но оно может существенно снижать качество жизни. При выраженном опущении, полном выпадении матки, может наблюдаться острая задержка мочи и нарушение дефекации. Это заболевание, манифестируя в репродуктивном возрасте, носит прогрессирующий характер, поэтому важно не допускать этого прогресса.
— Какие степени пролапса выделяют, чем они отличаются?
— Существует несколько классификаций генитального пролапса. В последнее время все чаще используется POP-Q и оценка функции тазового дна по системе PERFECT. Помимо этого есть классификация Baden–Walker. Но для простого понимания сути приведу в пример классификацию Малиновского. Согласно ей при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа в него; при 2 степени (неполное выпадение матки) — шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее; при 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели.
Симптомы опущения матки у женщин
— Какие симптомы могут указывать генитальный пролапс?
— Спектр жалоб зависит от степени опущения и от того, что именно опущено. Чаще женщин беспокоит чувство инородного тела/шарика во влагалище, давления или распирания там же, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физической активности. Дополнительно может присутствовать подтекание мочи при смехе, кашле или чихании, невозможность сдержать позыв, реже — недержание газов и/или кала.
Симптомы могут усиливаться, когда возрастает нагрузка на тазовое дно за счет повышения внутрибрюшного давления: при натуживании, кашле, чихании и т. п. При выраженном опущении может быть затрудненное мочеиспускание или дефекация. В таких случаях женщине необходимо сначала как бы «заправить» стенки влагалища, нажав на «выпуклость» в нем.
Хорошие новости — у многих женщин с этой проблемой вообще не будет никаких жалоб. Для них, скорее, станет открытием, когда на приеме врач скажет, что есть какие-то вопросы к тазовому дну. Он видит изменения при осмотре на кресле. Поэтому просит потужиться, сильно покашлять и смотрит, смещаются ли стенки или нет, нет ли потери мочи.
— Можно ли считать симптом недержания мочи во время первой беременности начинающимся генитальным пролапсом?
— Чаще да, но не всегда. Без визуальной оценки сказать сложно. Во время беременности у женщины уменьшается объем мочевого пузыря и она хочет чаще в туалет. То есть чувство переполненного мочевого пузыря возникает быстрее и потеря мочи может быть вследствие именного переполненного мочевого пузыря, а не связанная с дисфункцией тазового дна.
— Существуют ли методы профилактики этого состояния?
— Пока о 100% работающих методах говорить нельзя. Есть некоторые данные о том, что плановое кесарево сечение может несколько снижать риск генитального пролапса в сравнении с вагинальными родами. В плане вагинальных родов сейчас активно продвигается стратегия рождения детей только за счет дыхания без активных потуг со стороны женщины, что теоретически лучше для здоровья тазового дна. Однозначно стоит нормализовать вес, заняться лечением запоров, хронических обструктивных заболеваний легких, по возможности, отказаться от работы, требующей подъема тяжестей.
Лечение опущения матки
— Как лечат генитальный пролапс?
— На сегодня существует три варианта терапии: консервативное лечение (интимная гимнастика, то есть тренировка мышц тазового дна), пессарий и оперативное вмешательство с сетчатым протезом или без него. Выбор в пользу одного или другого метода зависит от конкретных жалоб, степени опущения и личных предпочтений женщины. Но операция — не панацея, после нее все равно нужна реабилитация, та же интимная гимнастика. Прогноз хирургического вмешательства зависит от тяжести симптомов, степени пролапса, опыта врача и ожиданий пациента.
— А когда точно нужна операция при опущении матки?
— 3-4 степень пролапса (в зависимости от классификации) интимной гимнастикой не исправить. Но, к счастью, в большинстве случаев женщины приходят на прием при опущении 1-2 стадии, когда вполне вероятен хороший эффект от физической реабилитации тазового дна. Но, еще раз повторюсь, желания женщины учитываются всегда. При выпадении матки консервативное ведение невозможно, никакие упражнения не помогут. Предлагается в зависимости от репродуктивных планов либо операция (чаще это удаления матки и пластика стенок), либо установка пессария, который будет поддерживать своды и предотвращать выпадение.
У молодых женщин выпадение матки встречается крайне редко, чаще всего это пациентки пожилого возраста. Скорость опущения у всех разная.
— Интимная гимнастика — это упражнения Кегеля или какие-то другие практики?
— Она подразумевает, в том числе, классические втяжения мышц тазового дня, упражнение Кегеля. Но надо понимать, что существует и ряд других упражнений, например, тазовый мост, которые задействуют тазовую диафрагму. Гинеколог может помочь выбрать нагрузку и подобрать изолированные упражнения для тазового дна, а комплексы ЛФК — врач- реабилитолог.
— А почему нельзя просто найти в интернете, допустим, комплекс упражнений и делать его?
— Если женщина самостоятельно пытается подобрать упражнения, то она может уйти в противоположную историю — гипертонус тазового дна. Тогда на фоне неправильной нагрузки начинаются циститоподобные жалобы, рези, связанные с гипертонусом мышц тазового дна. Поэтому я не рекомендую использовать какие-либо тренажеры или упражнения из интернета, после них женщины часто жалуются на гипертонус. Лучше подобрать индивидуально.
Беременность, роды и генитальный пролапс
— Какие будут особенности ведения беременности, если у женщины в анамнезе опущение матки?
—Такая беременность ведется по стандартным протоколам. Если пролапс является симптоматическим, например, у женщины наблюдается недержание мочи (кстати, если оно было до беременности, то в период ожидания ребенка возможно ухудшение), тогда вмешательства со стороны врача будут направлены на терапию жалоб и улучшение качества жизни. В беременность никто не допустит оперативного вмешательства, а вот правильно подобрать тренировку мышц тазового дна и/или пессарий вполне возможно.
— Если у женщины опущение матки после родов могут ли быть сложности с зачатием?
— Опущение не влияет на способность к зачатию. Конечно, возможен психологический дискомфорт женщины, приводящий к избеганию половой жизни. Только если в этом аспекте рассматривать.
— Со следующими родами могут быть сложности?
— Роды при генитальном пролапсе ведутся совершенно стандартно, если нет других ограничений. Роженице стоит проявить особое внимание к словам врача и тужиться, только тогда, когда это необходимо.
