Научный журналист и мать двоих детей Анна Ремиш по просьбе «Литтлвана» разбиралась, какие препараты можно принимать кормящим женщинам и что об этом думает доказательная медицина. А также — какие из популярных лекарственных средств совместимы с кормлением.
«Вы что, мама, обалдели?» — именно так несколько лет назад на меня орали в кабинете рентгена: я пошла на исследование и не скрывала, что кормлю ребенка грудью (подозреваю, что по шапке получил и врач, который направил меня на рентген). Конечно, можно было соврать, но врать у меня получается неубедительно, поэтому пришлось отправиться к главному врачу, чтобы прекратить поток запугиваний. Увы, такое случается сплошь и рядом. Мы до сих пор живем реалиями 80-х, когда многое было запрещено, потому что «как бы чего не вышло». Так все же — можно ли принимать лекарства и кормить ребенка грудью?
В чем собственно проблема?
Многие лекарства чисто технически вполне совместимы с лактацией. Однако инструкции к препаратам ставят вопрос ребром: либо кормить, либо лечиться. В итоге мамы отлучают детей от груди, хотя строчка в лифлете еще не означает реальной угрозы для ребенка (как не означает, что ее нет). Просто многие производители лекарств не проводят исследования на кормящих, поэтому им легче запретить применение препарата для этой группы.
Врачи во всем мире проверяют совместимость лекарств и ГВ не только в инструкциях к препаратам, но и в специальных медицинских справочниках. Это серьезные научные ресурсы, над которыми работают профессиональные эксперты. Вот они:
- База данных Drugs and Lactation Database национальной медицинской библиотеки США LactMed, где можно найти информацию о безопасности конкретного лекарства для ребенка, проверить количество активного вещества, которое попадает в грудное молоко (если оно попадает) и сыворотку крови грудничков. LactMed обновляется довольно часто, но в ней нет многих препаратов, которые применяются у нас в стране.
- Справочник испанского госпиталя Марина Альта e-lactancia — рекомендации педиатров APILAM, основанные на научных публикациях (данные тоже постоянно обновляются). Она нагляднее и шире LactMed. Информация выводится в виде таблички, цвет которой отражает уровень риска: зеленый — очень низкий риск, желтый — низкий риск, оранжевый — высокий риск, бордовый — очень высокий риск. Если препарат не совместим с грудным вскармливанием, e-lactancia предлагает список более безопасных аналогов.
- Регулярно обновляемый авторитетный справочник Medications and Mothers’ Milk педиатра, профессора Школы Медицины Техасского Технического Университета Томаса Хейла.
И о чем говорят эти ресурсы?
1. Кормящим матерям можно делать рентген (даже с контрастом), а также МРТ, компьютерную томографию, УЗИ и мамографию, не сцеживая при этом весь оставшийся день молоко в раковину!
В LactMed указано, что рентгеновские лучи просвечивают тело только во время процедуры. Они не накапливаются и не «фонят»; не оставляют «следов» радиации в грудном молоке, поэтому «при рентгеновском обследовании кормящим матерям не требуется никаких дополнительных мер предосторожности».
2. Большинство антибиотиков совместимы с ГВ.
Даже пенициллины и известный многим в связи с коронавирусом азитромицин разрешены при лактации.
3. С грудным вскармливанием не совместимо очень мало медикаментов.
В первую очередь это противораковая терапия. Кроме того, если нет безопасной альтернативы, кормление грудью прерывают при приеме аспирина в дозировке более 100 мг/день, дипирона, пероральных ретиноидов (лекарства на основе витамина А), высоких дозы йода (постоянное употребление более 500–1100 мкг в день), препаратов с литием, солей золота, амиодарона (1, 2 и 3).
Почему многие врачи настаивают на отлучении ребенка от груди во время лечения матери?
Аллерголог-иммунолог, доцент Сеченовского университета и Имперского колледжа Лондона Даниил Мунблит: «Действительно, многие лекарственные препараты разрешены к применению кормящими мамами, потому что концентрация вещества, которую ребенок получает с грудным молоком очень мала и не несет опасности для малыша. Но даже зная об этом мамы и врачи опасаются каких-то последствий и предпочитают перестраховываться, возможно, потому что качественной научной информации по теме не так много. Рабочая группа по исследованиям специфичным для беременных и кормящих женщин (PRGLAC) выделяет тему исследования применения и дозирования препаратов во время лактации, как одну из приоритетных. Однако, несмотря на то, что ученые, клиницисты и регуляторные органы понимают важность данного вопроса, он по-прежнему остается достаточно слабо изученным в силу сложности проведения рандомизированных исследований и по этическим соображениям. Детальное описание данной проблемы дано в репорте PRGLAC 2018 года и занимает много страниц».
Что плохого, если временно прекратить грудное вскармливание?
У отлучения от груди, пусть и временного, есть определенные риски:
- Даже отлучение «на недельку» чревато завершением ГВ, потому что не каждая мать сможет поддерживать лактацию и сцеживаться во время терапии. Она и так себя плохо чувствует — какие сцеживания? Да и ребенок может не захотеть возвращаться к груди, и тогда ко всем проблемам прибавится еще и нервотрепка по этому поводу.
- Если мама не сделала запасы молока и собирается кормить ребенка смесью, это может стать причиной беспокойного поведения (некоторые груднички отказываются пить из бутылочки), проблемами с животом или дефекацией (грудное молоко обладает легким слабительным эффектом) и, конечно же, на смесь может начаться аллергия.
- Смесь — довольно дорогое «удовольствие». Иногда ее начинают экономить или даже заменять на более дешевые аналоги (например, сухое молоко, которое запрещено для детей младше года), а от этого напрямую зависит здоровье и жизнь малыша.
Как оценить риск лекарства для грудничка?
Это можно сделать с помощью инструкции и медицинских справочников — лучше вместе с врачом. Обычно исходят из:
- токсичности препарата,
- истинного количества действующего вещества, которое попадает в грудное молоко (далеко не все лекарства проникают в молоко, но если попадает менее 10%, препарат совместим с ГВ — эта информация обычно указана в упомянутых выше справочниках),
- биодоступности (у безопасных лекарств она низкая),
- возможного негативного воздействия на незрелые органы малыша (проверяют применение в педиатрии, дозы и всасываемость препарата — если при приеме он не всасывается в ЖКТ, то даже значительная концентрация в молоке не приведет к нежелательным последствиям у ребенка),
- состояния здоровья ребенка, возраста (нежелательное воздействие материнской терапии редко встречается у детей старше 6 месяцев), срока гестации (риск лекарственной токсичности выше у недоношенных детей),
- риска аллергических реакций, времени выведения и длительности приема.
Вопросы, на которые надо ответить, выбирая лекарство или «чай с травками» для кормящей мамы:
- Насколько этот препарат/лечение действительно необходимы?
- Можно ли отложить терапию на время?
- Проникает ли лекарство в грудное молоко?
- Каков возраст ребенка и сколько грудного молока он получает? Здоровые новорожденные (в первые дни) и дети, в рацион которых уже введен прикорм, пьют меньше молока, а значит, получат меньше компонентов лекарства, если оно в него проникает.
- Безопасно ли данное лекарство для младенцев? Применяют ли его в педиатрической практике?
- Можно ли распределить кормления так, чтобы они не приходились на время максимальной концентрации активного вещества в плазме (ориентируемся на показатель T max в инструкции)? Также можно рассчитать время полного вывода препарата, умножив показатель периода его полувывода (Т1/2) на 5.
Как все организовать, если все-таки придется отлучать от груди?
Консультант-наставник по грудному вскармливанию (АКЕВ) Маргарита Дик: «Ситуации, когда требуется отлучение ребенка от груди из-за приема мамой несовместимых с лактацией лекарственных средств, весьма редки. Но они бывают. В каждом случае надо принимать отдельное решение: будет ли это временное отлучение или мама завершит грудное вскармливание. Принимайте во внимание возраст ребенка, его состояние здоровья и длительность лечения матери. Например, малышу 2 месяца, но маме предстоит длительное лечение химиотерапией. Чаще всего в такой ситуации мамы заканчивают кормление грудью. Другая ситуация: ребенку 1,5 года и мама ложится на несколько дней в больницу на операцию. В этом случае мамы чаще всего сохраняют грудное вскармливание. Очень важно говорить об этом с детьми, чтобы успокоить их, — рассказывайте, что сейчас происходит и что будет дальше: «Да, я сейчас не могу дать тебе молока, но я тебя очень люблю. Скоро мама поправится и все будет как прежде».
Если вы принимаете решение о завершении ГВ, в зависимости от ситуации, отлучение может быть резким или постепенным, имитирующим естественный процесс настолько, насколько это возможно. С младенцами это относительно просто: их переводят на кормление донорским молоком или смесью. Деткам постарше (8–10 месяцев и старше), сложнее: они хотят быть с мамой. С точки зрения теории привязанности тут лучше, чтобы мама оставалась рядом с малышом: разговаривала, носила на ручках, обнимала и целовала. Тогда у него не будет ощущения так называемого «двойного предательства»: и груди нет, и мама пропала.
Если вы отлучили ребенка временно, необходимо поддерживать лактацию при помощи сцеживаний. Чаще всего начинают со стандартной схемы сцеживания обеих грудей через каждые 3 часа; потом возможны корректировки. Малыша в этот период лучше кормить с использованием альтернативных способов докорма (например, при помощи чашки или поршня от шприца), а не из бутылки с соской. Но даже при соблюдении всех правил ребенок может отказаться брать грудь. В этом случае необходимо набраться терпения: активно, но ненавязчиво, предлагайте грудь (если ребенок отворачивается, предложите чуть позже; если он хоть немного поел, похвалите его и сделайте паузу). Да, потребуется какое-то время, но все наладится!».
Популярные лекарства: совместимы с кормлением или нет? Что говорят справочники
Совместимость грудного вскармливания и некоторых популярных препаратов (по данным e-lactancia и LactMed):
- «Нафтизин». Несмотря на то, что о его безопасности маловато данных, этот препарат совместим с кормлением грудью, (однако не увлекайтесь — «Нафтизин» небезопасен для детей). Еще ссылки по теме: тут и тут.
- «Но-шпа». в инструкции указано, что из-за отсутствий исследований препарат запрещен во время лактации. Тем не менее справочник Хейла допускает его применение при грудном вскармливании, но если необходима длительная терапия, лучше выбрать более безопасный препарат.
- Парацетамол совместим с лактацией: «Количество парацетамола, которое ребенок может получить с грудным молоком, — указано на e-lactancia, — намного ниже, чем обычная педиатрическая доза».
- Антигистаминные препараты: «Кларитин», «Лоратадин», «Цетрин» и «Динокс» совместимы с ГВ, хотя в незначительном количестве попадают в грудное молоко. При этом «Супрастин» и другие антигистаминные средства 1-го поколения не стоит применять при грудном вскармливании из-за отсутствия данных по их безопасности у кормящих — заменяйте на безопасные аналоги.
- Витамины: многие витамины (витамин Д, С, В6, Е) и витаминные комплексы можно принимать во время кормления грудью. Однако, они могут вызывать аллергию. Любая витаминная добавка может вызывать аллергию, особенно витамин С.
- «Тамифлю» (противовирусный препарат против гриппа): совместим с ГВ. «При дозировке 150 мг/день осельтамивир в небольшом количестве проникает в грудное молоко, но вряд ли это может вызывать побочные эффекты у грудного ребенка, особенно если он старше 2 месяцев. Младенцы старше 1 года могут получать осельтамивир в дозах, значительно превышающих количество, обнаруживаемое в грудном молоке» (LactMed).
