Возможны ли естественные роды после кесарева сечения? Нужна ли специальная подготовка? Об этом «Литтлван» поговорил с акушером-гинекологом Артемом Романовским.
— Что такое кесарево сечение сегодня, и является ли оно препятствием для последующих естественных родов?
— Это хирургическая операция, в ходе которой плод извлекается из матки через разрез на ней. В настоящее время кесарево сечение, проведенное в прошлом, не является препятствием для родов через естественные пути при последующих беременностях. Во всем мире растет число успешных родов у пациенток с рубцом на матке.
— Почему раньше была другая практика?
— Не только в нашей стране, но и в других европейских странах накопился опыт ведения родов с рубцом на матке, изменилась техника вмешательства и шовный материал. Были проведены научные исследования, которые позволили выявить как группы риска, так и категории пациенток, которым можно предлагать самостоятельные роды с высокими шансами на успех.
— И в каких случаях сегодня не рекомендуется естественные роды после ранее перенесенного кесарева?
— Медицинскими противопоказаниями к таким родам являются наличие двух и более рубцов на матке, крупные размеры плода (более 4000 г) или наличие у беременной анатомически узкого таза, тазовое или неправильное положение плода, многоплодная беременность, осложненное течение послеоперационного периода после предыдущего кесарева сечения.
Но, в первую очередь, необходимо согласие и желание беременной рожать через естественные родовые пути. Если пациентка категорически отказывается, то планируется оперативное родоразрешение.
— Если есть противопоказания, например, крупный плод или осложнения в прошлом, а женщина хочет попробовать родить самой — будет ли у нее такой шанс?
— В данной ситуации риск разрыва матки по старому рубцу резко возрастает и попытка родов через естественные пути может представлять серьезную угрозу и для матери, и для ребенка. Доктор обязан объяснить пациентке это и предостеречь от необдуманных решений. Поэтому серьезные клиники такие роды не проводят.
— Есть ли какие-то особенности ведения естественных родов после кесарева сечения?
— Роды через естественные пути при наличии рубца на матке в идеале должны проходить без каких-либо дополнительных акушерских осложнений — таких, как слабость родовой деятельности или перенашивание беременности. Желательно спонтанное начало родов. Обязательно оценивается состояние плода в течение родов с помощью кардиотокографии. Это непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. Противопоказано применение окситоцина (гормона, который оказывает стимулирующее действие на гладкую мускулатуру матки, повышает сократительную активность — прим. ред.) с целью родостимуляции. Также ограничено применение препаратов для подготовки родовых путей и индукции в роды (искусственная стимуляция сокращений матки с целью вызвать роды — прим. ред.).
— Возможно ли применение эпидуральной анестезии?
— Она допустима при необходимости.
— Какие риски есть при естественных родах после кесарева сечения для матери и для ребенка?
— В первую очередь мы опасаемся расхождения рубца на матке, что провоцирует гипоксию у плода и требует экстренного оперативного родоразрешения. В остальном — стандартные риски родов через естественные родовые пути.
Тем не менее, роды через естественные пути при наличии рубца на матке относятся к родам высокого риска. Например, риск разрыва здоровой матки в родах составляет менее 0,02%, а в родах по предыдущему рубцу он примерно в 10 раз выше. В случае разрыва матки страдает не только мать, но и ребенок, поэтому у врачей всегда есть внимательное и острожное отношение к ведению таких родов.
— Почему женщине с рубцом на матке не стоит рожать более 2–3 раз?
— В принципе, не рекомендуется планировать беременность после 3 родов путем кесарева сечения. Истончение нижних отделов матки может существенно повышать риск ее разрыва при беременности. Кроме того, сложность каждого последующего кесарева сечения возрастает вследствие спаечного процесса, то есть, говоря простым языком, сращений органов брюшной полости между собой. Если женщина с рубцом после кесарева сечения успешно родила через естественные родовые пути, количество родов можно не ограничивать, поскольку рубец подтвердил свою состоятельность.
— Как врачи выявляют несостоятельность рубца?
— Самый главный признак — жалобы во время беременности или родов на локальные боли в области рубца на матке, обычно на ограниченном 3–5 см протяжении. Еще одним симптомом являются признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии.
Из ультразвуковых критериев главным является симптом «ниши» — это резкое локальное истончение рубца. По данным многочисленных исследований, измерение толщины миометрия, то есть срединного слоя матки, в области рубца не позволяет оценить его надежность в процессе родов, поэтому не имеет смысла.
— Что может привести к формированию несостоятельного рубца?
— Основная причина — осложненное из-за воспалительного процесса течение послеоперационного периода после кесарева сечения. Чаще всего — как следствие затяжных родов или длительного безводного промежутка. Также важным является соблюдение интервала между родами более 18 месяцев, поскольку это время требуется для восстановления соединительной ткани в области рубца. Если беременность наступила ранее этого срока, а женщина хочет рожать, показано родоразрешение путем кесарева сечения.
— Как готовиться к естественным родам после кесарева сечения?
— С моей точки зрения, основная подготовка — психологическая. Это уверенность в себе и успешном исходе, доверие к врачам клиники, в которой будут проходить роды. На этапе принятия решения о методе родоразрешения в третьем триместре необходимо провести тщательное обследование и консультацию с акушером-гинекологом и определить план дальнейшего динамического наблюдения.
Исследования беременной с имеющимся рубцом на матке, чтобы выбрать безопасный способ родоразрешения, включают оценку протокола предыдущего кесарева сечения, УЗИ в третьем триместре и при сроке 38–39 недель, допплерометрия, КТГ каждые 2 недели до момента родов. Желательно заранее определить группу крови и фенотип в том учреждении, где пациентка планирует рожать. Имеет смысл заранее проконсультироваться с анестезиологом, если в прошлых родах были особенности течения наркоза.
— Есть ли своя специфика у реабилитационного периода, если естественные роды проходили после кесарева сечения?
— Никаких особенностей нет, стандартное восстановление после родов требует минимальных медицинских процедур.
