Одно из настоятельно рекомендуемых исследований новорожденного в России — УЗИ тазобедренных суставов. Его проводят, чтобы исключить дисплазию. Чем может быть опасна эта патология и почему так важно сделать УЗИ именно в первые месяцы жизни ребенка, рассказывает травматолог-ортопед Вера Качурина.
Вера Качурина — травматолог-ортопед. Окончила Первый Московский медицинский университет им И. М. Сеченова. Член Ассоциации травматологов-ортопедов России. Член российской ассоциации по остеопорозу.
Причины и факторы риска
— Как часто дисплазия тазобедренных суставов у детей встречается в повседневной практике ортопеда?
— Дисплазия тазобедренных суставов диагностируется у 3-4 детей на тысячу новорожденных (в некоторых регионах, где узкое пеленание встречается чаще — от 8 до 20 случаев на 1000). Показатель зависит и от этнической принадлежности, например, у коренных американцев и лапландцев дисплазия встречается гораздо чаще. И это, в целом, стабильный показатель. То есть явление достаточно распространенное.
— Почему она развивается?
— Причины до конца неизвестны. Существует множество теорий. Например, есть мнение, что с 8 по 15 неделю беременности, в момент формирования тазобедренных суставов, идет что-то не так. Либо уже в последние 4 недели перед родами, когда сустав наиболее чувствителен к механическим воздействиям, происходит сбой. Но все это только теории. Достоверно установлены только факторы риска.
— Какие именно?
— Во-первых, пол. У девочек дисплазия встречается в 2–3 раза чаще. Во-вторых, ягодичное предлежание плода. Причем это не зависит от того, в каком положении родился ребенок. Если он находился во время беременности в ягодичном предлежании, а к моменту родов перевернулся, это все равно будет фактором риска. Наследственность тоже имеет значение. Также установлено, что тугое пеленание может провоцировать развитие дисплазии тазобедренных суставов. Плюс наличие другой врожденной ортопедической патологии. То есть, если у ребенка, например, кривошея или косолапость, мы всегда должны быть насторожены и относительно дисплазии тазобедренных суставов.
— А почему тугое пеленание — фактор риска?
— Детям свойственна гипермобильность суставов, а это делает сустав восприимчивым к любым механическим воздействиям. Для правильного формирования сустава необходимо, чтобы головка бедра находилась строго по центру вертлужной впадины. При тугом пеленании этого не происходит, так как ноги фиксируются в нефизиологическом положении, и головка бедра смещается относительно вертлужной впадины. Например, в африканских странах дисплазия тазобедренных суставов довольно редкое явление, потому что детей носят, приматывая к телу с разведенными ногами. Это как раз физиологично.
— Чем опасна дисплазия тазобедренных суставов?
— При дисплазии головка сустава бедра не центрирована во впадине, а сама впадина уплощена. Если это не корректировать, есть риск того, что впадина, которая у новорожденного на 50% состоит из хряща, сформируется неправильно. Чтобы она сформировалась, головка сустава должна находиться строго по центру впадины. Если положение нарушено, впадина уплощена и лечение не проводится, по мере роста ребенка ситуация может усугубляться, появляется риск предвывиха и подвывиха бедра. Нелеченная дисплазия тазобедренных суставов может приводить к формированию раннего коксартроза, что в перспективе грозит как минимум серьезными ограничениями в подвижности, а в худшем случае — инвалидностью. Именно поэтому ортопеды настроены на то, чтобы как можно раньше это выявлять и предотвращать.
— Дисплазия тазобедренных суставов может быть вариантом нормы?
— Если мы говорим именно о дисплазии, то это всегда патология, варианта нормы не существует. Бывает физиологическая незрелость суставов, которая обычно проходит самостоятельно к 2–3 месяцам.
На основании специального показателя — ацетабулярного угла, который измеряют на рентгенограмме — выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени дисплазии. Тяжелая степень — это подвывих и вывих. Также принято классифицировать дисплазии по параметру стабильности сустава — удается ли при осмотре сместить голову относительно впадины. Нестабильный сустав — это всегда хуже.
— А дисплазия может быть приобретенной?
— Да, может. Раньше был принят термин врожденная дисплазия тазобедренных суставов. Сейчас все больше склоняются к тому, чтобы называть это состояние просто дисплазией, потому что факторы, воздействующие после рождения и в раннем детстве, тоже могут играть роль. На Западе, чтобы подчеркнуть это, используется термин “developmental hip dуsplasia”, то есть дисплазия, связанная с ростом и развитием ребенка.
Диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей
— Какие методы диагностики сегодня применяют?
— В основном это УЗИ тазобедренных суставов по методике Графа. Если в роддоме есть специалист, владеющий методикой проведения УЗИ тазобедренных суставов, то это делается прямо там. Если нет, то в течение первого месяца жизни в поликлинике по месту жительства. Но это в любом случае желательно сделать до 2 месяцев. УЗИ может показать либо дисплазию, либо незрелость сустава. Незрелость — физиологическое состояние, так как сустав после рождения продолжает формироваться вплоть до трехлетнего возраста. Она обычно проходит сама собой, но иногда может трансформироваться в дисплазию. Для оценки рисков применяют классификацию, которую ввел доктор Граф. Она очень удобная и на основании двух основных показателей (угол альфа и угол бета) позволяет ортопеду составить план наблюдения. Результаты УЗИ очень зависят от методики проведения исследования: укладки ребенка, постановки датчика, квалификация специалиста. В нашей стране, к сожалению, не всегда и не везде эти факторы учитываются, поэтому иногда можно получить два совершенно противоречивых результата УЗИ тазобедренного сустава у одного и того же ребенка. К сожалению, не считаю возможным пока ориентироваться на эти данные в случае подозрения на дисплазию. Поэтому достоверным методом диагностики считается рентген.
Рентгена не надо бояться, он разрешен с двух месяцев, не опасен, доза для малыша там минимальная. Это тот метод диагностики, который сразу позволяет точно измерить ацетабулярный угол и расставить все точки над «i». В тяжелых случаях делают КТ и артрографию сустава. Но чаще всего в плане подготовки к оперативному лечению.
— Асимметрия ягодичных складок может свидетельствовать о дисплазии?
— Родители (и многие врачи) действительно обычно обращают внимание именно на асимметрию складок. Но это очень косвенный признак, и в настоящее время не рассматривается как симптом дисплазии тазобедренного сустава. Чтобы одна половина попы была выше другой, должна быть разница и в длине ног. Это пропустить сложно. Кроме того, опытный ортопед всегда оценит еще паховые и бедренные складки. Сама по себе асимметрия складок ни о чем плохом не говорит, но может сильно невротизировать родителей. Именно поэтому грамотный врач никогда не станет акцентировать на этом внимание.
Проблема в том, что дисплазия легкой и средней степени часто протекает бессимптомно. У ребенка ничего не болит, может не быть ограничения движений, и даже опытный ортопед при клиническом осмотре не всегда заподозрит проблему. Именно поэтому и рекомендовано вовремя делать УЗИ. Я бы назвала это обязательным исследованием.
Лечение и профилактика дисплазии тазобедренного сустава
— Какое лечение рекомендовано при разных степенях дисплазии тазобедренного сустава?
— Лечение всегда одно — центрировать головку бедра во впадине при помощи отводящего устройства, разновидностей которых существует очень много. В принципе, неважно, какое именно устройство использовать, если достигается правильное положение сустава. Основная задача состоит в том, чтобы 24 часа в сутки головка тазобедренного сустава находилась в центре впадины. При грамотном и своевременно начатом лечении удается вправить и вывихи. Если лечение не начато вовремя, в суставе происходят вторичные изменения, в результате которых вправить вывих закрыто уже невозможно и приходится прибегать к оперативному лечению.
Поэтому чем раньше диагностировали дисплазию и начали лечение, тем проще, быстрее и безболезненнее оно пройдет. Одно дело, когда мы надели на ребенка шину в месяц-два, когда его моторные навыки еще не сформированы, и другое в 9 месяцев, когда он пытается ползать и вставать. Чем позже начинается лечение, тем сложнее добиться хорошего результата. В идеале проблема дисплазии должна решаться в первые 3–6 месяцев, но, увы, это не всегда удается.
— Как долго надо носить такое отводящее устройство?
— В случае дисплазии легкой степени обычно удается справиться за 2–3 месяца. Если это тяжелая форма — от полугода и больше. Хотя каждая ситуация индивидуальна, очень многое зависит от родителей — готовы ли они выполнять все рекомендации и носить устройство. К сожалению, в нашей стране до сих пор популярно мнение, что дисплазия лечится массажем, физиотерапией и парафиновыми обертываниями. Конечно, такое лечение родителям принять проще, чем «распорку». В итоге устройство не носится, а дисплазия как была, так осталась. Самая большая проблема в том, что есть врачи, которые поддерживают это заблуждение.
— А результат, который добиваются в процессе ношения отводящего устройства, стабилен?
— Абсолютно стабилен, так как впадина формируется, и головка сустава в ней находится в правильном положении и никуда уже сместиться не может.
— Уточните: дисплазию тазобедренного сустава нельзя вылечить массажем и мануальной терапией?
— Как я уже говорила, у нас в стране, к сожалению, принято лечить дисплазию массажем, электрофорезом и прочей физиотерапией, без использования отводящего устройства. Это в корне неправильно. Результата не будет. Эти методики могут применяться как вспомогательные и, по большей части, для успокоения мамы, так как им обычно важно совершать какие-то действия с ребенком. Это укрепляет их веру в благополучный исход и придает спокойствия. А спокойная мама — спокойный малыш, который легче переносит и основное лечение. Поэтому я не выступаю против таких методов, но только если они идут в дополнение к постоянному ношению отводящего устройства. Только при ношении отводящего устройства 24 часа в сутки можно рассчитывать на полное излечение.
— Родители часто отказываются от круглосуточного ношения ребенком отводящего устройства?
— Таких случаев немало. В качестве «дисциплинирующего» метода, когда врачу очевидно, что родители не готовы принять функциональное лечение и будут снимать шину, а ситуация серьезная и требует вмешательства для блага малыша, может использоваться гипсование. Раньше так и лечили дисплазии — при помощи гипсования по Лоренцу. К сожалению, у этого метода много осложнений и одно из них очень грозное — некроз головки бедра. Поэтому в настоящее время оно применяется только в крайних случаях. Предпочтение отдается функциональному лечению, при котором сохраняется достаточное кровоснабжение сустава.
— Если не лечить дисплазию тазобедренного сустава, ребенок не сможет начать ходить?
— Нет, дети ходят, причем даже на вывихнутых суставах (формируется ложная суставная впадина). Но походка у них характерная: вперевалочку, утиная и сопровождается болями, дискомфортом. Очевидно, что качество жизни снижено, и имеются существенные ограничения активности, а для ребенка это плохо. Дисплазия легкой степени может долгое время себя никак не проявлять, но впоследствии возникнет диспластический коксартроз, который, вероятнее всего, потребует замены сустава.
— Каким будет лечение дисплазии, если она не была скорректирована до трех лет?
— Вероятнее всего, оперативным.
— Можно ли как-то предотвратить развитие дисплазии?
— Методов профилактики не существует, так как слишком много неуправляемых факторов риска. Модифицируемым является лишь тугое пеленание, вот от него следует отказаться. Я всегда объясняю мамам, что в возникновении дисплазии нет никакой их вины. Это своего рода «ортопедическая лотерея», но самое главное — вовремя ее диагностировать и пролечить.
