Иногда беременным могут рекомендовать пройти инвазивную пренатальную диагностику (ИПД). Ее процедуры часто вызывают много опасений. О показаниях, рисках, а также о существующих альтернативах ИПД «Литтлвану» рассказал врач-генетик Михаил Селиванов.
Михаил Селиванов — кандидат медицинских наук, генетик, специалист по пренатальной диагностике, член общества российских генетиков, член консультативной группы РАМН. Стаж — 38 лет. Работает в отделении пренатальной диагностики СПбГБУЗ «Родильный дом №17».
ИПД: когда,кому и какая нужна?
— Какова главная задача инвазивной пренатальной диагностики? Какие могут быть показания?
— Выявление хромосомных аномалий у плода. Поэтому показаниями для таких исследований являются повышенный риск хромосомной патологии при проведении комбинированного скрининга первого триместра, наличие ультразвуковых признаков хромосомных аномалий у плода, реципрокнаятранслокация (разрыв в негомологичных хромосомах и взаимный обмен поврежденными сегментами) у одного из родителей. При носительстве аутосомно-рецессивных или доминантных заболеваний в семье инвазивная диагностика позволяет определить наличие заболевания у плода. Еще показанием может быть наличие УЗ-маркеров во втором триместре беременности. Не всегда они являются аномалиями развития плода, но по их наличию можно говорить о вероятности такого события и совместно с семьей решить вопрос о необходимости проведения инвазивной пренатальной диагностики[1].
— А может ли быть показанием для ИПД возраст женщины, отягощенный анамнез, проблемные беременности/роды в прошлом при отсутствии каких-либо признаков на скрининге?
— У нас была женщина на комбинированном скрининге. Беременность у нее возникла в возрасте 47 лет. По данным скрининга, риск хромосомных аномалий у плода составил 1 на 87, что по рекомендациям требует проведения ИПД. Однако ее возрастной риск был 1:17, то есть индивидуальный риск был ниже возрастного в 5 раз. И мы приняли решение отложить ИПД до получения дополнительной информации. В итоге родился здоровый ребенок в срок.
Возраст становится показанием с 40 лет, когда риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями составляет около 1 %[2]. Но если женщина пришла на комбинированный скрининг и он показал, что ее индивидуальный риск ниже возрастного, зачем проводить диагностику? В соответствии с территориальной программой, принятой в Санкт-Петербурге, если риск по комбинированному скринингу выше 1%, женщина должна быть направлена на ИПД, и она не имеет права на бесплатный неинвазивный пренатальный тест.
По поводу анамнеза. Доказано [3], что в семье, в которой родился или был пренатально выявлен ребенок с хромосомной патологией, риск соответствует возрастному.
— Насколько часто сегодня женщинам рекомендуют инвазивные методы пренатальной диагностики?
— Поскольку основным показанием является риск по хромосомной патологии у плода, то эта цифра стабильна (таблица Кипроса Николаидеса [4]). То есть вероятность такого события в среднем 1 на 700 родов в европейской популяции. Поэтому число направлений на инвазивную пренатальную диагностику из года в год примерно одинаково, по данным годовых отчетов Медико-генетического центра. В связи с расширением неонатального скрининга думаю, что количество инвазивных манипуляций несколько увеличится для диагностики моногенных заболеваний.
— На каком сроке беременности обычно проводят ИПД?
— Инвазивная пренатальная диагностика состоит из двух этапов: забора плодного материала и его оценки. Первый может осуществляться с 10 недели беременности. И это будет хорионбиопсия (забор клеток эмбриональной ткани — прим.ред.). С 14 недели доступна плацентобиопсия (получение клеток плаценты — прим. ред.). Амниоцентез (забор околоплодных вод — прим. ред.) возможен не ранее 15 недели беременности, акордоцентез (взятие пуповинной крови плода — прим. ред.) — с 19 недели. Если есть достаточно весомые показания, получить материал можно на любом сроке. Информативность не снижается.
Далее полученный материал исследуют. Программу исследования подбирают исходя из сроков и задач, то есть исходя из того, что необходимо исключить: только анеуплоидию (увеличение или уменьшение числа хромосом в генотипе — прим. ред.), микроделеционные синдромы или делецию, транслокацию с учетом их размера. Все эти нарушения приводят к возникновению синдромов, которые проявляются разными физическими и умственными патологиями.
— То есть раньше 10 недели беременности ИПД не проводят?
— На заре становления инвазивной пренатальной диагностики не было ограничений по срокам. Но в конце 80-х годов 20 века появилась статья Ромеро о двух случаях аномалий нижних конечностей у плодов, которым проводилась хорионбиопсия на сроке 7-8 недель беременности. Официального документа нет. Было сообщение на конгрессе, и все приняли к сведению. Мы не будем рисковать здоровьем детей. Поэтому решено все диагностические мероприятия проводить после 10 недель беременности.
Не надо забывать, что инвазивная пренатальная диагностика дает 100% результат по полу плода. Широкое применение ИПД именно в этих целях привело к напряженной ситуации, которую мы наблюдаем сейчас в Китае и Индии. Теряется смысл проведения ИПД. УЗ-маркеры на ранних сроках недоступны, биохимия неиформативна, как определить показания? Обеспокоенность родителей. Так как это чаще всего интерес к определению пола. Наша клиника дистанцируется от таких пациентов.
— Какой вид ИПД при подозрении на какие аномалии назначают?
— Повторю, что решение зависит от показаний и целей. Например, если нам нужно исключить синдром Дауна у плода на сроке 18 недель, мы делаем плацентобиопсию. Если же есть подозрение на атрезию желчного пузыря, то берутся воды на определение уровня гамма-глютимилтрансферазы.
Как проводят инвазивные исследования
— Как именно проходит процедура взятия плодного материала при ИПД?
— Под УЗ-контролем с помощью биопсийной иглы. При взятии пуповинной крови плода используют две иглы: одну берут как проводник, а второй осуществляют забор материала.
— Эти процедуры могут быть болезненны для женщины и плода? Многие боятся этого…
— Женщины, прошедшие ИПД в нашей клинике, обычно сравнивают это с взятием крови из вены. Сами процедуры длятся не больше 7-10 секунд.
— Надо ли как-то специально готовиться к этим процедурам: не есть/не пить за какое-то время, например?
— Особенной подготовки не требуется. Не забыть позавтракать и освободить остаток дня от эмоциональных и физических нагрузок более чем достаточно.
— Когда обычно готовы результаты исследования?
— Плаценто- и хорионбиопсия, если нет «пожара», готовы в течение трех дней. Но есть возможность получить результат в течение суток. Результаты исследования пуповинной крови —через неделю. При проведении амниоцентеза срок только культивирования амниоцитов составляет 15 дней. Поэтому, чаще всего, амниоцентез используется с молекулярно-генетическими методами диагностики, что позволяет получить результат быстрее, в течение 2-3 дней. Также при проведении плаценто- или хорионбипсии, амниоцентеза и, тем более, кордоцентеза можно определить резус-фактор плода. Это требуется для решения вопроса об имуннопрофилактике при резус-отрицательной принадлежности беременной.
— Если по результатам ИПД подтверждается наличие аномалии … ?
— Чаще всего выявляется трисомия по 21 хромосоме (синдром Дауна), и у женщины появляются юридические основания для прерывания беременности[5].
Провести можно на любом сроке при наличии 100% доказательной базы. Например, к нам обратилась семья на сроке 16 недель. После проведения неинвазивной пренатальной диагностики, которая показала высокий риск синдрома Дауна у плода, им нужно было подтверждение прямым методом. Проведя УЗИ наши специалисты не нашли маркеров у плода. В интересах малыша диагностика была перенесена на 19 недель, и взятая пуповинная кровь показала отсутствие хромосомной патологии у плода.
— А на сколько вообще точны результаты ИПД? Есть данные по ошибкам, например, выявляется синдром Дауна у плода, женщина не прерывает беременность и рождается здоровый ребенок?
— В моей практике такого не встречалось. Теоретически можно предположить изолированную трисомию только в клетках плаценты, но, как правило, там наблюдается мозаицизм, что требует проведения уточняющей диагностики в интересах плода.
Противопоказания, осложнения от ИПД и альтернатива
— Есть ли противопоказания к проведению ИПД?
— Да, как и у любой диагностики, есть противопоказания. Поэтому перед процедурой кроме лабораторных исследований все женщины проходят УЗИ и осмотр акушера-гинеколога с разъяснением индивидуальных рисков. Прямым противопоказанием является укорочение шейки матки менее 22 мм. Наличие антирезусных антител в крови беременной тоже не приветствуется из-за усугубления резус-конфликта. В таких случаях, если у плода выявлены маркеры, свидетельствующие о высоком риске хромосомных аномалий, беременная госпитализируется в стационар, где и проводится пренатальная диагностика.
— Какие могут быть осложнения от проведения ИПД? Есть ли риск прерывания беременности?
— Осложнения при проведении инвазивной пренатальной диагностики описал профессор Wille Y. в 1995 году. Было выявлено, что риск прерывания беременности в группе женщин, прошедших инвазивное исследование, выше на 1%. Этот процент разделился на две неравные части: 0,28% составили ранние осложнения, большинство из которых происходит в первые сутки, и 0,72% составили осложнения после 14 дней после процедуры, которые могут приводить к рождению недоношенного малыша с проблемами,связанными с недоношенностью.
По амниоцентезу больших исследований не проводилось. В литературе встречается информация о том, что осложнения здесь составляет 0,46- 0,5%. Кордоцентез, по моим данным, имеет риск от 1 до 5 %. И это зависит от продолжительности манипуляции, которая, в свою очередь, зависит от активности плода.
— Есть ли у ИПД альтернатива?
— Хорошо зарекомендовал себя неинвазивный пренатальный тест (НИПТ). Он проводится с 10 недели беременности, для исследования берется венозная кровь беременной женщины. Его информативность зависит от срока беременности и веса женщины и составляет не менее 96%.
Повышенный риск по результатам НИПТ не является основанием для вмешательства в беременность, а требует подтверждения прямым инвазивным методом: в зависимости от срока и клинической картины это может быть плацентобиопсия или кордоцентез.
— То есть, если НИПТ не подтверждает подозрения, то можно уже не перепроверять и успокоиться?
— В 96 % — да. Опять же, зависит от лаборатории, где проводилось исследование. У нас, к сожалению, нет официального рейтинга лабораторий с их эффективностью. Однако доктора, работающие в пренатальной диагностике,обычно знают, каким можно 100% доверять, а какие нужно перепроверять.
[1]. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
[2]. Kypros H. Nicolaides «Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности», 2008 г., 41 стр.
[3]. Kypros H. Nicolaides «Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности», 2008 г., 42 стр.
[4]. Kypros H. Nicolaides «Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности», 2008 г.
[5] Приказ МЗСР РФ N572н от 12.11.2012 г., приказ МЗСР РФ N736 от 25. 12. 2007 г., в редакции N1661н от 27. 12. 2011 г., пункт 14.3 «Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности».
