Вряд ли можно встретить родителя, которого не пугали детским плоскостопием. Особенно это любят делать производители «ортопедической» обуви. Как понять, что у ребенка действительно проблемы со стопами? Когда лечить, а когда — нет? И как лечить? С этими вопросами «Литтлван» обратился к ортопеду Владимиру Кенису, специализирующемуся на патологиях стопы.
Владимир Кенис — ортопед, доктор медицинских наук. Заместитель директора, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний НИДОИ им. Г. И. Турнера, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Ликвидация безграмотности
— Что имеет в виду ортопед, когда пишет в карте «плоскостопие» или «плосковальгусная деформация стопы»?
— Определимся с терминологией. Слово «плоскостопие» пришло из повседневной жизни. Это термин изначально немедицинский. И сегодня, как ни странно, никто не может сказать, что это такое, потому что любое из существующих описаний будет неполным или неточным. По сути, плоскостопие — это описание внешнего вида стопы, которая выглядит плоской. Ортопеды, как правило, вносят в карту пациента этот термин, чтобы просто зафиксировать то, что видят.
С термином «плосковальгусная стопа» все еще более запутано. Вальгусом называется отклонение любого сегмента тела кнаружи от средней линии тела. Если вы вытянете вперед руки, у вас предплечье от локтя отклоняется наружу. Это тоже «вальгус». Вальгусным может быть колено, локоть, задний отдел стопы. У обычного среднестатистического человека мы можем видеть отклонение заднего отдела стопы относительно голени к наружной стороне от средней линии. Это явление, как правило, сопровождает плоскостопие, но не всегда. То есть все эти термины описательные. В них не оговаривается ни степень, ни наличие патологии. И плоскостопие, и плосковальгусная деформация — просто фиксация того, что видно: снижение свода стопы или отклонение ее заднего отдела кнаружи.
— Это плохо?
— Сначала о том, для чего человеку нужен свод стопы. Он появился у приматов не более 3,5 миллионов лет назад. Именно по его наличию археологи-палеонтологи, находя останки скелета, определяют — это уже человек или еще его предок.
Есть мнение, что свод стопы — это рессора. Но при равномерной ходьбе это совсем не так. Основной толчок осуществляется пяткой — на нее приходится самый сильный удар и первый толчок. И свод стопы при этом не играет особой роли. Он нужен, чтобы в момент переноса веса тела в конце шага стопа собралась из более плоского состояния в состояние повышенного свода. Тогда ахиллово сухожилие может более эффективно осуществить импульс к следующему шагу.
Механизм свода стопы сравнивают с лебедкой. Вся конструкция в определенный момент натягивается и становится жесткой, что необходимо для экономии энергии при ходьбе и беге. Антропологи считают, что наличие свода стопы экономит примерно 15% энергии при ходьбе босиком.
— Степень снижения свода стопы, то есть плоскостопия, может влиять на качество передвижения?
— Для нас сейчас уже не настолько важно, как быстро мы можем бегать. У человека есть другие способы выиграть в скорости. Возможно, что некоторое увеличение процента плоскостопия в современной популяции связано с тем, что эволюционное приобретение в виде появления свода стопы не востребовано, и природа на этом начинает экономить. Но это только гипотеза.
Еще совсем недавно считалось, что есть корреляция между степенью плоскостопия у детей и степенью дискомфорта и влияния на качество жизни во взрослом возрасте. Но когда в конце 20 века появилось такое явление как доказательная медицина, многие вещи, не только в ортопедии, начали перепроверять и многие заблуждения были опровергнуты. Взаимосвязь между степенью плоскостопия и негативными последствиями для человека не была подтверждена. Есть дети и взрослые с очень выраженным плоскостопием и их ничего не беспокоит. А есть люди, у которых небольшая степень плоскостопия и при этом боли, артрозы и тому подобное. Так, известный легкоатлет Усейн Болт, самый быстрый человек на Земле, имеет визуально плоскую стопу.
«Добрые» и «злые» формы плоскостопия
— Плоскостопие в детском возрасте является вариантом нормы? Когда можно говорить о патологии?
— Все дети рождаются с плоской стопой. У новорожденного в стопе есть жировой комочек, встроенный супинатор. Стопа может выглядеть плоской, но таковой не будет с точки зрения костных структур. И только 20% взрослых имеют плоскостопие. Из них многие даже не знают, что оно есть, так как не испытывают дискомфорта. Большинство взрослых с плоскостопием имеют мобильную бессимптомную форму: когда человек сидит или ходит на носочках, у него прекрасный свод стопы, когда он стоит, свод «проседает». Это, как правило, здоровые люди.
В современной классификации плоскостопие определяется по двум параметрам — подвижности суставов стопы и наличию или отсутствию симптомов. Оценивается оно как мобильное/ригидное и симптоматическое/бессимптомное. Может быть четыре варианта плоскостопия: мобильное бессимптомное, мобильное симптоматическое, ригидное бессимптомное и ригидное симптоматическое.
— Какие из них негативно влияют на развитие стопы?
— Симптоматическое плоскостопие — когда есть жалобы. Главный симптом — боль непосредственно в стопах и плохая толерантность к нагрузкам, связанная с этими болями. Такие формы требуют внимательного отношения и обследования. Но если подвижность во всех суставах стопы не ограничена, то есть мы говорим о мобильном симптоматическом плоскостопии, ортопедических проблем у пациента нет!
Ригидное симптоматическое плоскостопие — когда подвижность в каких-то сегментах стопы нарушена и при этом есть боли. Такое плоскостопие мы обследуем, ищем анатомические причины. И чаще всего это врожденные аномалии, в том числе так называемые тарзальные коалиции. Это чисто ортопедическая группа, и таких пациентов от общего числа плоскостопых 1–2%. Мы их не отпустим, пока не найдем причину и не проведем лечение. Наблюдаем, лечим, не испытываем иллюзий по поводу прогнозов.
— А когда диагностируют ригидное бессимптомное плоскостопие?
— К нему мы относим гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия. Описали эту форму в середине 20 века канадские врачи. Было обследовано 3500 новобранцев на предмет формы стопы и отдаленных последствий при службе в армии. В результате обнаружили, что у 10–12 % «плоскостопых» есть определенный феномен. Он проявляется в том, что у пациента нет возможности движения стопы к тылу в той степени, в которой она присуща здоровому человеку. И причина в укорочении трехглавой мышцы голени, частью которой является ахиллово сухожилие. Оказалось, что если есть небольшое укорочение ахиллова сухожилия, начальный толчок стопы осуществляется нормально, а перекат происходит в среднем отделе стопы, при этом высока вероятность появления симптомов в виде боли в третьем десятилетии жизни и далее. До взрослого состояния, скорее всего, такой человек не будет испытывать проблем, но потом они возникнут.
Дети с таким плоскостопием могут иметь в анамнезе годы ношения ортопедической обуви, физиопроцедур и прочего, но эффект от всего этого будет нулевым. И тогда мы смотрим, есть ли укорочение ахиллова сухожилия. Если да, то обсуждаем определенные виды хирургического лечения еще в детском возрасте, когда нет клинической выраженности симптомов. А насколько плоской выглядит стопа, в этом случае менее важно.
— Получается, есть четыре формы плоскостопия, которые требуют совершенно разного подхода.
— Да. И основная цель визита к ортопеду — отличить «добрые» формы от «злых». В одном случае людей надо просто успокоить, в другом — насторожить, в третьем — дать рекомендации по образу жизни, а в четвертом — пригласить на операцию. А выглядеть все эти четыре стопы могут примерно одинаково.
«Напугать маму очень просто»
— У ребенка было плоскостопие, его водили на процедуры, к остеопату, возили на галечный пляж, и все прошло — это история про что?
— Про совокупность факторов. Плоскостопие, скорее всего, было, но физиологическое, связанное с возрастом, и со временем прошло в силу естественного роста. Ведь свод стопы может формироваться вплоть до подросткового возраста. Это очень индивидуально. Усилие определенных мышц может способствовать нормализации свода стопы при мобильном плоскостопии. Как и с осанкой — должно быть волевое напряжение, которое через определенное время доводится до автоматизма. Так и удержание свода стопы требует определенных усилий. Ребенок, который побегал по гальке и приобрел лучшую физическую форму, автоматически улучшил и работу мышц свода стопы. Сами камни ничего не дают, иначе супинаторы давали бы 100% результат. А это не так. При хождении по неровной поверхности включается огромное количество мышц, которые отвечают за баланс.
— При плоскостопии противопоказаны занятия футболом?
— Убедительных данных, что какие-то виды спорта могут влиять на формирование свода стоп, не существует. Коллеги, которые изучали форму стопы взрослых футболистов, отметили, что среднестатистически у них очень выражен подъем, а значит и свод. И трудно сказать: это природный кастинг, и люди с плоскостопием просто не попали в этот вид спорта, либо само занятие футболом имело влияние на формировании стопы. Ответ — возможно и то, и другое. Дриблинг требует очень большой двигательной координации. Здесь должен быть идеальный контроль подвижности и баланс. И не исключено, что все это как раз формируется, а не является изначальной характеристикой. Поэтому никаких четких данных о том, что футбол приведет к усугублению проблем с плоскостопием, нет.
— Почему же так популярно мнение, что любое плоскостопие обязательно надо лечить?
— Еще не так давно к ортопеду приходили только с реальными проблемами. Это был специалист, который занимался серьезными случаями. Остальные вопросы решались на уровне педиатра. Сегодня в силу совокупности причин есть недоверие врачам первичного звена. И это плохо. Пациенты не всегда готовы принять компетентную информацию от врача, не имеющего формального статуса. Это демотивирует докторов первичного звена. Практика второго мнения существует во всем мире. Но должны быть весомые аргументы, чтобы идти к узкому специалисту. У нас же за вторым мнением обращаются с каждым насморком. Одновременно есть врачи с искренним желанием «помочь». И есть мнение, что если доктор ничего не назначил, то он плохой специалист. Я сам редко назначаю повторный прием даже пациентам с проблемами раньше чем через полгода, а чаще через год.
— Почему?
— Здесь есть психологический момент. Доктор Линн Стейли, американский ортопед, автор учебников по детской ортопедии, провел исследования, которые показали тщетность внешних устройств в исправлении состояний не являющихся патологическими. А его супруга — известный психолог. И они провели совместное исследование с группой детей, которые носили ортопедические стельки и которые их не носили — при одних и тех же обстоятельствах. Оказалось, что ортопедическое состояние тех, кто носил стельки, в большинстве случаев не изменилось никак, а по психологическим шкалам они демонстрировали снижение самооценки, начинали считать себя больными, отличными от других. Поэтому прежде чем назначать что-либо ребенку, будь то стельки, обувь или процедура, за которой он должен будет пойти в поликлинику, нужно подумать еще и о том, как это влияет на него психологически.
Напугать маму очень просто. Это займет 30 секунд. Достаточно сказать: «Посмотрите, у него вальгус!». И нужно потратить 40 минут, чтобы объяснить родителям, что ничего не нужно делать, что ребенок здоров. Я специалист экспертного уровня, но трачу в 10 раз больше времени, чтобы убедить, что проблемы нет, после того, как у мамы уже сформировалась доминанта. То, что я говорю, это не личное мнение доктора Кениса. Это то, чем живет современная мировая ортопедия, основанная на принципах доказательной медицины. Поэтому не нужно устраивать ребенку медицинский террор, все назначения должны быть оправданы и не должны лить воду на мельницу тревожности.
