Помогают ли мед и лимон от гриппа и простуды? Почему врачи назначают пациентам лекарства, у которых нет доказательной базы? И что будет, если следовать таким рекомендациям? Об этом «Литтлван» спросил Сергея Бутрия, педиатра, автора блога «Заметки детского врача».
Сергей Бутрий, педиатр
«Врач просто не знает, что лекарство неэффективно»
— Можете в общих чертах рассказать, какие испытания должны пройти лекарства, чтобы их можно было назвать реально работающими?
— С 90-х годов медицина стала переходить от эмпирической модели, где главными были мнения экспертов и другие весьма субъективные источники, к математической. Ее назвали evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах. Были разработаны высокие стандарты проведения клинических исследований: наличие контрольной группы (принимающей плацебо или не принимающей препарат), рандомизация (случайное распределение участников по группам с соблюдением, однако, максимальной идентичности групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии), двойное ослепление (ни участники, ни даже врачи не знают, кто в какой группе и получает ли данный пациент препарат или пустышку). Многие лекарства после проверки в таких условиях оказались неэффективными — они не влияли на прогноз выздоровления, а иногда и ухудшали его вопреки субъективным представлениям врачей.
— А откуда взялись лекарства, у которых нет доказательной базы? Препараты этой группы такие же «древние», как зеленка?
— Есть препараты, которые применяют давно, пользуются доверием врачей, но никто их не тестировал по причине бесперспективности для науки и бизнеса или этических соображений (исследования проводятся только на взрослых небеременных добровольцах). Есть новые лекарства, которые еще не накопили доказательств эффективности. Но чаще проблема в том, что в России очень скромные законодательные требования. Здесь препарату не обязательно подтверждать свою эффективность и безопасность в строгих исследованиях, чтобы успешно продаваться в аптеках.
Я читал интервью бизнесмена, производящего лекарство, которое якобы активизирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику и стимулирует процесс регенерации (на самом деле оно не имеет научных доказательств эффективности). Он там прямо говорит: «В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам». Как говорится, sapienti sat («умному достаточно» — прим А. С.).
— Почему врачи назначают такие препараты?
— Есть много причин, но основных две. Первая — врач просто не знает, что лекарство неэффективно. Ежегодно публикуются тысячи исследований по различным препаратам, обнаруживаются их новые свойства и ранее неизвестные побочные эффекты. Никому из практикующих врачей не под силу прочесть и проанализировать их все. Ведущие эксперты публикуют клинические руководства, в которых дают квинтэссенцию всех известных на данный момент научных знаний по конкретному заболеванию, и указывают оптимальную диагностическую и терапевтическую тактику. Однако многие российские врачи ничего не читают и опираются только на свой личный опыт.
— Мама часто болеющего ребенка через какое-то время тоже имеет богатый личный опыт. Она может и сама прочитать те самые исследования. Что ж ей теперь не обращаться к врачам? Но заниматься самолечением, особенно детей, нельзя...
— В идеале, следует найти читающего и современного врача. Это как раз проще сделать, если предварительно самой изучить исследования. Самолечение зло, но есть ряд препаратов, которые совершенно никак не влияют на течение заболеваний — спиртовые настойки трав, гомеопатия, противовирусные при простуде. И если найти доверенного врача пока не удалось, вполне можно не давать эти пустышки ребенку. Но когда речь о необоснованном назначении антибиотиков и других более сложных вопросах — да, это проблема без решения.
— Но вы сказали, что основных причин две... Какая вторая?
— Не все российские руководства основаны на доказательной медицине, во многие еще входят препараты с недоказанной эффективностью. И врач может быть вынужден его назначить. Либо юридическая практика скользкая, и медик страхуется от прокурора и проверок, прописывая препарат. Ведь за лишнее назначение почти невозможно получить наказание, а за недоназначение — запросто. Либо врач полагается на эффект плацебо, считая жалобы надуманными или самопроходящими. Тогда он назначает что-то безвредное, чтобы пациент ушел не с пустыми руками. Иначе он опять-таки может написать жалобу или заняться самолечением.
— Каковы последствия приема препаратов, не имеющих доказательной базы? Я слышала, например, что прием средств для укрепления иммунитета, различных «феронов», увеличивает риск развития онкологических заболеваний…
— Мы этого не знаем, нет исследований безопасности. Периодически врачами высказываются опасения, мол если иммуномодуляторы и впрямь работают так, как заявлено в инструкции, то это увеличит риск аутоиммунной патологии. Но пока и это не доказано. Я предпочитаю говорить пациентам, что они, скорее всего, безопасны, просто бесполезны.
«Грипп — самопроходящее заболевание»
— Существуют ли на самом деле эффективные лекарства против гриппа, или все они борются только с различными симптомами?
— Грипп — самопроходящее заболевание. Организм борется с ним своими силами и, скорее всего, успешно справится и без нас. Говоря о том, что какое-то лекарство эффективно, мы имеем в виду, что оно дает какие-либо преимущества над самопроизвольным выздоровлением. Да, разработаны и успешно применяются несколько препаратов, нарушающих размножение вирусов гриппа, а значит, сокращающих длительность заболевания и снижающих риск осложнений и смерти от него. Из зарегистрированных в России доказанную эффективность имеют только те, основным действующим веществом которых являются осельтамивир, занамивир и с огромными оговорками римантадин. Остальные препараты не сокращают длительность и не предотвращают осложнения, а лишь помогают меньше страдать от симптомов гриппа.
— По вашему мнению, нужно ли детям вакцинироваться от гриппа?
— Разумеется, нужно. Потому что это не идеальный, но вполне эффективный способ снизить риск заражения, тяжелого течения, осложнений и смерти от гриппа. Например, среди детей, ежегодно погибающих в США от гриппа, четверо из пяти не были вакцинированы.
— Как выбрать вакцину, по каким критериям?
— Хорошо, если она будет импортная. К сожалению, наша промышленность сейчас в упадке. Если кроссовки и футболки лучше делают за рубежом, трудно представить, что наши вакцины превосходят импортные по качеству.
«Правее тот, кто смог доказать свою правоту с позиций строгой науки»
— А чеснок, клюква, лук, молоко с медом и прочие нелекарственные популярные средства лечения простуды помогают? Или это другая крайность?
— Самозабвенно лечить то, что проходит само, — это популярная русская народная забава, даже среди многих врачей. Если уж грипп проходит самостоятельно, то банальные ОРВИ — тем более. Если человек первую за зиму простуду будет «лечить» медом, вторую — луком и чесноком, третью — клюквой, а четвертую — заячьим пометом, то одна из них точно пройдет быстрее остальных. И он сделает вывод, что ему лучше помогает, скажем, клюква. Если потом он услышит еще пару историй людей, исцелившихся от клюквы быстрее, чем без нее, он окончательно утвердится в этой точке зрения. И находясь в самом начале кривой Даннинга-Крюгера, начнет самоуверенно поучать всех вокруг. Но нетрудно понять, что это было лишь совпадение и когнитивные искажения, а вовсе не закономерность. Если мы изучим действие клюквы на прогноз ОРВИ в строгом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, то не получим никакой разницы между лечебной группой и группой контроля. В этом и заключается краеугольный камень между медициной авторитетов и доказательной медициной — правее тот, кто смог доказать свою правоту с позиций строгой науки.
— Так как же лечить детей? Кого слушать и что принимать?
— Вывод такой: в российской педиатрии сейчас упадок, найти врача, которому можно безоговорочно доверять — огромная удача. Если вам пока не повезло — не кидайтесь в крайности, обращайтесь к врачам, советуйтесь с ними. В случае сомнений, просите предоставить источники, перепроверяйте. Ну и, конечно, самообразовывайтесь, читайте качественный научпоп по педиатрии. Это очень помогает научиться ориентироваться в сложном мире детских болезней и проблем.
