Одно из редко встречающихся, но весьма опасных осложнений беременности, которое требует медицинского вмешательства, — пузырный занос. О рисках возникновения, прогнозах и особенностях этого состояния «Литтлван» спросил акушера-гинеколога Артёма Романовского.
Артем Романовский — акушер-гинеколог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии репродуктологии Медицинского факультета СПбГУ. Автор более 100 публикаций, посвященных осложнениям многоплодной беременности. Работает в родильном доме №17 Санкт-Петербурга.
Пузырный занос: причины возникновения и симптомы
— Что такое пузырный занос?
— Это один из вариантов новообразований, которое развивается из ткани плаценты. Входит в группу заболеваний под названием трофобластические новообразования. Чаще всего пузырный занос — это доброкачественное новообразование, которое может быть полным (изменения захватывают всю ткань плаценты) или частичным (изменена только часть плаценты). Но встречается и злокачественная форма. Это хориокарцинома. Она может быть инвазивной, когда злокачественные клетки распространяются на другие здоровые органы, и неинвазивной, когда другие здоровые ткани организма не поражаются. Грубо говоря, пузырный занос — состояние, при котором ткань плаценты развивается не так, как она должна в норме. Оно характеризуется избыточным ростом ткани плаценты и не характерной для нормальной беременности структурой плаценты.
— Каковы причины возникновения этого состояния?
— В основном, это генетические факторы, поскольку в клетках эмбриона при пузырном заносе в большинстве случаев определяется патологический кариотип 69XXX или 69XXY. Это приводит к тому, что плацента развивается ненормально. К факторам риска повторного возникновения этого состояния можно отнести пузырный занос в анамнезе, раннюю беременность до 18 лет и позднюю после 40.
— Если у ближайших родственников было онкологическое заболевание, это может повышать риск возникновения именно хориокарциномы?
— При хориокарциноме имеют место изменения именно плацентарных ворсин, ассоциации с другими новообразованиями здесь нет.
— Какие симптомы у пузырного заноса?
— Главный симптом — избыточный рост матки в размерах встречается в 60-70% [1]. Объем ткани плаценты растет намного быстрее положенного, структура ее губчатая, отечная, и ворсины не такие, какие должны быть в случае нормально протекающей беременности. В 90 % случаев основным симптомом, который очевиден для самой женщины, будет кровотечение (как правило, возникает уже в первом триместре) [2]. Если женщина в первом триместре делала УЗИ, то исследование покажет эту патологию.
— А у злокачественной формы какие-то особые симптомы?
— Для хориокарциномы кроме прочего будут характерны крайне выраженные и быстро нарастающие симптомы как раннего токсикоза, так и клиники позднего токсикоза — отеки, гипертензия. И ранний токсикоз затягивается, и поздний начинается гораздо раньше.
— Может ли пузырный занос протекать незаметно для женщины?
— Только если она вообще до срока 25 недель не обращалась к врачу, не проводила базовых УЗИ, которые на этот срок должно быть минимум два. И такие пациентки на сроке от 20 до 25 недель попадают либо в роддом, либо в гинекологический стационар с клиникой острого кровотечения, где диагноз ставится довольно четко и быстро.
Диагностика и лечение пузырного заноса
— Как диагностируют пузырный занос?
— Диагностика доброкачественного пузырного заноса — ультразвуковое исследование. На УЗИ первого триместра беременности уже достаточно точно можно поставить диагноз. Довольно редко это диагностируются позже 25-26 недель. В сложных случаях допустимо использование МРТ и КТ.
— Что вы имеете в виду под сложными случаями?
— Когда есть подозрение на злокачественное перерождение, на хориокарциному, которая может давать метастазы в легкие и другие органы. И здесь помимо УЗИ еще надо обратить внимание на резкое повышение ХГЧ на ранних сроках беременности — цифры будут значительно превышать норму.
— Как часто у беременных диагностируют пузырный занос?
— Это состояние встречается не так уж часто: в разных странах от 0,5 до 2 случаев на 1000 беременностей. Чаще это характерно для жителей Японии и Латинской Америки, как ни странно, европейские нации занимают промежуточное положение [3].
— Какие сегодня существуют методы коррекции этого состояния?
— Пузырный занос — серьезное осложнение беременности. В большинстве случаев, как я говорил выше, речь о родах не идет. Если это полный пузырный занос, когда плацента перерождена полностью, то такие беременности прерываются на сроке до 16 недель, самое позднее — на 20-24 неделе [4]. В этом случае эмбрион перестает развиваться уже до того, как появляются симптомы или диагностируется это состояние. На УЗИ чаще всего уже видно, что плод не жизнеспособен, что он уже прекратил развиваться на ранних сроках беременности. Поэтому основной метод лечения — это вакуумная аспирация. То есть необходимо опорожнить матку, убрав пораженную ткань. Иногда добавляют бережное выскабливание с обязательным гистологическим исследованием и аспирата (образец ткани внутреннего слоя матки), и биоптата аспирата (клетки или ткани, взятые для диагностики или исследования). Это делают для того, чтобы понять, нужна ли будет дальше химиотерапия.
— А если речь о хориокарциноме?
— Это состояние в большинстве случаев излечивается после опорожнения полости матки и последующей химиотерапии. Парадокс хориокарциномы в том, что это одна из самых агрессивных злокачественных опухолей, но химиотерапия с вероятностью 100% [5] позволяет человеку восстановиться и сохранить репродуктивную функцию. То есть через два года после лечения женщина уже может беременеть.
— Бывают случаи, когда при пузырном заносе плод не погибает и есть шанс родить ребенка?
— Крайне редко, и только если это частичный пузырный занос, то есть перерождению подвергается небольшая часть плаценты. В этом случае беременность может продолжаться с развитием плода, но обычно до доношенного срока она не доходит — либо вследствие кровотечения, либо угрозы прерывания, она прерывается раньше. В целом прогнозы для плода не благоприятные. В редких случаях при частичном пузырном заносе, при минимальных изменениях, можно пролонгировать беременность под контролем акушера и онколога, чтобы не пропустить инвазивный рост и онкологию. Но и тут шансы невелики [6].
— Звучит, как приговор….
— По сути, да, для беременности — приговор. Очень редки случаи наличия живого плода при пузырном заносе: 1 случай на 22 000 — 100 000 беременностей [7]. Просто живого, не факт, что здорового. Но хорошая новость в том, что после перенесенного пузырного заноса вполне удачно беременеют, вынашивают и рожают.
Последствия и рецидивы
— Какие могут быть осложнения после пузырного заноса?
— Если в предыдущую беременность был пузырный занос, то есть вероятность, как я говорил в самом начале, рецидива. Хотя она не превышает 3-4% , максимум — 10% [8].
Для того чтобы избежать рисков после полной реабилитации нужна тщательная контрацепция два года. Если был доброкачественный пузырный занос, то в следующую беременность требуется лишь более внимательное диспансерное обследование.
— А если злокачественный?
— После хориокарциномы реабилитация более длительная, так как после опорожнения матки выполняется несколько курсов химиотерапии с контролем ХГЧ и контрольным обследованием при помощи МРТ и КТ с поиском метастазов и процессом их обратного роста до полного исчезновения. Плюс наблюдение у онколога в течение 6 месяцев для исключения перерождения этого процесса в злокачественный.
[1] Lurain J.R., 2010.
[2] Seckl M.J., 2013.
[3] FIGO Oncology Committee. FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000: FIGO Oncology Committee, 2002; Steigrad S.J., 2003.
[4] Мещерякова Л. А., 2022.
[5] Seckl M.J., 2013; Seckl M.J.,2010; Gestational Trophoblastic Neoplasia. NCCN Clinical Guidelines in Oncology, 2019.
[6] Мещерякова Л. А, 2016, Soper J., 2007, Мещерякова Л.А., 2018.
[7] Мещерякова Л.А., 2018.
[8] Steigrad S. J., 2003.
