Детская эпилепсия: как вовремя распознать и как лечить

Артем Шарков – невролог-эпилептолог, научный сотрудник клинического института педиатрии и детской хирургии имени академика Ю. Е. Вельтищева, руководитель направления «Неврология» медико-генетического центра «Геномед», заведующий лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга «Геномед». Ведет Telegram-канал «Невролог Шарков».

— Так называемые эписиндром и эпилепсия — одно и то же?

— Нет. Раньше эписиндромом называли все, что вызывает судороги, когда не могли определить диагноз. Сегодня такой диагноз является устаревшим и не используется. Врачи говорят об эпилепсии при совпадении описания симптомов с результатами обследований. Дальше — ее классифицируют и пытаются определить этиологию: почему заболевания вообще возникло? Также можно выделить отдельные эпилептические синдромы на основании клинической (возраст дебюта, типы приступов) и ЭЭГ картины. То есть сейчас эписиндром — не корректный термин. Сначала устанавливается конкретный диагноз эпилепсии, внутри которой есть подраздел эпилептических синдромов.

— В чем опасность эпилепсии?

— Не все формы эпилепсии одинаково опасны. Есть более тяжелые, налагающие больший вред на развитие, и есть те, которые проходят бесследно. Считается, что неконтролируемые частые затяжные приступы могут приводить к повреждению сформированных нейронных сетей. Это, в свою очередь, может провоцировать когнитивный дефицит. То есть человек хуже соображает, медленнее обучается вплоть до потери уже сформированных навыков (перестает говорить, нормально коммуницировать и т.п.). Но это свойственно не всем видам эпилепсий, а называющихся эпилептической энцефалопатией.

К значимым опасностям заболевания можно отнести риск синдрома внезапной смерти. В этом участвуют несколько механизмов: нарушение ритма сердца в виде аритмий вплоть до остановки сердечной деятельности, влияние на дыхательный центр с остановкой дыхания, нарушения работы центра пробуждения. Потому ночные приступы могут быть тяжелее и опаснее. Хотя и дневные сопряжены с косвенными рисками: травматизация от падений, ожоги (если находится у открытого огня или горячей плиты), утопление (если находится у открытого водоема или в воде без сопровождения).

— Какие вообще формы эпилепсии бывают? Их много?

— Основные классификаторы: генерализованная и фокальная эпилепсия; с нарушением осознанности или без; с дебютом в неонатальном и младенческом возрасте, детского возраста, с вариабельным возрастом начала. Отдельно выделяют идиопатические генерализованные эпилепсии: юношеская миоклоническая, детская абсансная, юношеская абсансная, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами. Отдельно стоят энцефалопатии развития, эпилептические энцефалопатии, возрастзависимые и самоограничивающиеся эпилепсии.

— Какие первые проявления эпилепсии могут наблюдаться у ребенка?

— Для разных возрастных групп — определенные типы приступов. В первый год жизни могут быть инфантильные спазмы: внезапные сокращения мышц брюшного пресса и плечевой мускулатуры, как будто ребенок складывается. Но и у совсем маленьких, и у совсем взрослых, проявления могут быть схожи. Это тонические приступы — напряжение части или всего тела; клонические приступы — ритмичные подергивания. Также и миоклонии — внезапные молниеносные вздрагивания в мышцах, чаще всего с вовлечением плечевого пояса. Или приступы с нарушением осознанности, так называемое замирание, когда человек на какое-то время застывает, выпадает из взаимодействия. Могут быть и приступы без видимых клинических проявлений на уровне ощущений.

— Каких?

— Внезапно появляются чувство страха или восходящие, неприятные ощущения из эпигастральной области, зрительные, слуховые галлюцинации, изменение вкуса, неприятные запахи. Все, что имеет какой-то характер внезапности и непроизвольности в плане проявлений — повод обратиться к врачу. Детальное описание, а лучше видеозапись, помогут решить — удовлетворяет ли это критериям эпилептического приступа, либо относится к другой группе заболеваний.

— С какими состояниями могут быть схожи проявления эпилепсии?

— Обмороки с внезапной потерей сознания (синкопы), нарушения сна, двигательные нарушения, гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови, состояние, которое в отдельных случаях может вызывать судороги), апноэ (остановка дыхания во сне), ТИА (острое нарушение кровообращения головного мозга), функциональные неэпилептические приступы. Без врача и соответствующей диагностики понять, является ли приступ эпилептическим, невозможно.

— В каком возрасте чаще всего возникает эпилепсия?

— Она может проявить себя в любом возрасте, даже у плода в животе матери. Внутриутробные проявления чаще наблюдаются при метаболическом типе эпилепсии. Симптомы могут возникать и сразу после рождения, и спустя какое-то время, иногда во взрослом и пожилом возрасте.

Если посмотреть на график встречаемости, то пики приходятся на период до пятилетнего возраста и у пожилых.

— На что родителям обратить особое внимание, если известно, что у родственников есть эпилепсия?

— Сильно тревожиться не надо. Только определенные формы эпилепсии передаются по наследству. А если у родственника болезнь возникла после инсульта, травмы или инфекции, то риски не превышают общепопуляционных.

— Могут ли быть какие-то предвестники того, что есть риск возникновения эпилепсии? Например, периодическое кратковременное закатывание глаз?

— Предвестников как таковых нет. Кратковременное закатывание глаз — скорее всего, и было первыми приступами, которые со временем развернулись в более яркие.

— А мигренеподобные головные боли …?

— Нет. Это лишь проявления мигрени.

— Какие обследования нужно пройти при подозрении на эпилепсию?

— Зависит от того, к какой ее форме склоняются врачи. На первом этапе это ЭЭГ — чем дольше время проведения процедуры, тем больше выводов можно сделать. В большинстве случаев ЭЭГ, которая длится 20-30 минут, недостаточно. Она позволяет выявить эпиактивность только в 30-55%.

При первом приступе рекомендуется провести ночной ЭЭГ-мониторинг. Хотя есть виды эпилепсии, которые видны и при часовой/двухчасовой записи.

Еще нужно МРТ, но не менее 1,5 тесла. Есть так называемые МРТ по эпилептическому протоколу, которые делаются под наркозом, так как процедура занимает больше часа. Часто не рекомендуется проводить его сразу, потому что большую часть нарушений видно и на 1,5 тесла.

— Можно ли МРТ заменить КТ?

— Нет. МРТ наиболее чувствительно при выявлении структурных причин эпилепсии.

— Какие обследования бессмысленно делать?

— Часто делают исследование крови на вирусы герпеса, пытаются привязать хронический иммунитет к воспалению. Это бессмысленно. Исследование не покажет нейровоспаление в головном мозге. Чтобы его подтвердить, надо делать анализ спиномозговой жидкости.

— Как лечат эпилепсию сегодня?

— Основной вид — медикаментозный: прием противосудорожных препаратов, которые направлены на контроль симптомов и минимизацию риска повторения приступа. По международным данным примерно в 70 % случаев удается достичь результата при помощи консервативного лечения.

В зависимости от формы и течения заболевания может быть рекомендована гормональная терапия, иммуноглобулины, а также хирургическое лечение, когда выявляется эпилептогенный структурный очаг в головном мозге.

Существует и функциональная хирургия: используются различные устройства, которые стимулируют нейронные сети, например, через блуждающий нерв (VNS), или осуществляют глубинную стимуляцию головного мозга в определенной точке при помощи имплантируемых внутримозговых электродов (DBS). Это позволяет усилить внутренние противоэпилептические системы и улучшить контроль над приступами в части случаев.

Есть и специфическая таргетная терапия, в том числе генная, когда вмешиваются в процессы формирования белка с гена. Она чаще применяется при генетических формах эпилепсии.

— Хирургически можно полностью вылечить эпилепсию?

— В части случаев, при условии правильной диагностики и успешного выполнения операции.

— Могут ли с возрастом приступы сократиться или вовсе исчезнуть?

— Да, но не у всех видов болезни. Есть группа эпилепсий — самоограничивающиеся или возрастозависимые. Они в определенном возрасте возникают и в определенном возрасте сами по себе проходят. И терапия при них используется для того, чтобы период приступов прошел в более мягком режиме.

— Что родителям обязательно нужно помнить при лечении эпилепсии у ребенка?

— Если начинаете пить таблетки, не пропускайте их прием: это может спровоцировать приступ. Любые изменения терапии следует обсуждать с лечащим врачом. Препараты друг с другом могут взаимодействовать, и надо знать как, чтобы не снизилась эффективность одного из них.

На этапе старта терапии следует контролировать некоторые показатели крови, мочи, уточнять у врача про дополнительные факторы контроля (например, оценка когнитивных навыков в динамике).

Если терапия назначается ребенку старше 5 лет, обязательно следует оценивать когнитивный статус специализированными тестами, так как некоторые препараты могут негативно влиять на память и внимание.

Лечение направлено на качество жизни в целом, то есть нужно опираться и на хорошую переносимость препаратов. В целом, надо придерживаться общих правил профилактики приступов.

— Есть ли профилактика эпилепсии?

— Если взять здорового человека и подумать: «Что можно сделать, чтобы в его жизни не появилось эпилепсии?», то таких мер нет. Разве что избегать значимых травм головного мозга.

Когда уже есть эпилепсия, то профилактика приступов зависит от формы заболевания. Рекомендации варьируются в зависти от проявлений и реакций. Например, при синдроме Драве можно рекомендовать избегать перегревания ребенка, более раннее применение жаропонижающих при температуре. В моей практике был случай, когда у пациента приступы возникали при изучении японского языка. Но, в целом, общие рекомендации при эпилепсии — это гигиена сна, то есть, чтобы человек высыпался, а также, по возможности, избегал любые психостимулирующие препараты и различные электростимуляции головного мозга.

— Говорят, что во время приступа эпилепсии надо обязательно вставить что-то между зубов, чтобы человек не задохнулся и не повредил зубы. Это правда?

— Это миф. Во время приступа напрягаются все мышцы тела, в том числе и язык, который просто упирается в твердое небо и не может запасть. Человека нужно просто обезопасить от окружающих предметов, подложить что-то под голову, чтобы он не ударился ей об пол. После приступа надо повернуть больного на бок, чтобы кровь и слюна, которые могли появиться, не попали в дыхательные пути. Ничего засовать в рот не надо, это может повредить зубную эмаль и десны.

— Какие еще мифы, связанные с эпилепсией есть?

— То, что болезнь неизлечима. Я уже говорил, эпилепсии структурной группы можно полностью излечить при помощи хирургического вмешательства. То, что человек не может предугадать, что сейчас начнется приступ, тоже миф. На самом деле перед ним возникают так называемые продромы — ощущения ухудшения состояния, восходящие ощущения из эпигастрия, неприятный вкус или запах и даже галлюцинации. И работать за компьютером при эпилепсии тоже можно! Не все формы болезни фоточувствительны, и при приеме препаратов мерцание экрана не может спровоцировать приступ.