Сальмонеллез — кишечная инфекция, с которой часто попадают в больницы и дети, и взрослые. Можно ли ее перенести и не заметить, кто в группе риска, а также при чем здесь рептилии и газировка, «Литтлвану» рассказал врач-инфекционист Валентин Ковалев.
Передача сальмонеллеза: где искать причину
— Как часто встречается сальмонеллез у детей?
— Среди бактериальных кишечных инфекций заболевание сальмонеллез сегодня на первом месте.
— Каким образом происходит заражение сальмонеллезом?
— Серотипов сальмонелл, вызывающих острые кишечные инфекции, много, но основной источник чаще всего встречаемого — плохо обработанные термически яйца и мясо курицы.
— А хорошая термическая обработка этих продуктов действительно эффективна?
— Полноценная термическая обработка — да. То есть яйца вкрутую, а не сырые, не в мешочек, не бенедикт; куриное мясо не в виде курицы-гриль. Кстати, при сальмонеллезе передача инфекции возможна и через перепелиные яйца. Это один из распространенных мифов, что в них не может быть сальмонелл.
— Если птице давали антибиотики на птицеферме, это уменьшает риск того, что она может быть переносчиком инфекции?
— Сальмонеллы имеют множественную резистентность к антибиотикам. Поэтому большинство применяемых профилактически препаратов никак не действуют на них.
— Если покупать курицу и яйца у частных хозяйств, это уменьшает риск заражения сальмонеллезом?
— Экологически чистое хозяйство не есть абсолютно безопасное. Сальмонелла может быть частью флоры птицы, и она не обязательно при этом болеет. Плюс еще один неочевидный источник — рептилии. Редкие формы сальмонелл могут быть частью их нормальной флоры. Поэтому наличие в доме черепах, ящериц, варанов может приводить к заражению.
— То есть передача сальмонеллеза может происходить через них?
— Да. Они при этом не болеют. Относиться к ним надо, как к условно инфицированным с соблюдением всех мер предосторожности. Если ребенок, например, только что поиграл с черепахой или убрал за ней, не надо бежать готовить пищу или есть, не помыв хорошо руки.
Сальмонеллез — симптомы у детей и взрослых
— Какова классическая симптоматика у сальмонеллеза?
— Он начинается как типичная кишечная инфекция — тошнота, рвота, понос. Иногда встречаются гриппоподобные симптомы, проявляющиеся высокой лихорадкой, выраженным недомоганием и даже нарушением сознания. Могут быть и легкие формы сальмонеллеза, которые ничем не отличаются от простой вирусной кишечной инфекции.
— И как их различить?
— Обратить внимание на анамнез, посмотреть, что употребляли в пищу. По симптомам может быть несоответствие выраженности интоксикации объему жидкостных потерь — понос и рвота не такие сильные, а интоксикация очень выражена.
— При легких формах температуры может не быть?
— Да. А при тяжелых может быть температура до 40 и даже выше.
— Возможно перенести сальмонеллез, даже не подозревая об этом?
— Да. Часто бывает и бессимптомное носительство. Это зависит и от дозы получаемого микроорганизма, и от состояния человека в момент заражения.
— А при бессимптомном течении болезни человек заразен?
— Для кишечных инфекций основной механизм передачи фекально-оральный. Заразность заключается в этом. Например, дефекты обработки рук после туалета, когда грязными руками кто-то взялся за ручку, а следующий до нее дотронулся и пошел дальше есть. Но для бактериальных инфекций такая заразность не настолько сильно выражена, как для вирусных. Здесь больше характерно либо одномоментное употребление в пищу какого-то зараженного продукта. И тогда все, кто ел, болеют, либо в семье может болеть один-два человека, кто эту пищу употреблял. Для вирусных как раз характерно, что будет болеть вся семья.
— Дети и взрослые переносят сальмонеллез одинаково?
— У взрослых он протекает с более выраженным болевым синдромом. Будут жалобы на боли в животе. Дети, в целом, легче переносят кишечные инфекции. Взрослые больше жалуются на симптомы недомогания и нарушения общего самочувствия. И еще один из специфических симптомов — стул при сальмонеллезе, его цвет. Часто он коричнево-зеленый по типу тины. В зависимости от степени поражения, сальмонеллез может давать энтерит — поражение тонкой кишки с водянистым жидким стулом. Или даже колит — поражение толстой кишки. Стул тогда будет с большим количеством слизи, зелени и прожилками крови.
— На прожилки крови в стуле часто жалуются мамы грудничков…
— С прожилками крови на грудном вскармливании стул все же бывает при аллергическом колите, из-за непереносимости белков молока, например. При данном состоянии нет общих инфекционных симптомов — лихорадки, интоксикации. Будет нормальный стул иногда с примесью крови, слизью. А для сальмонеллеза характерен стул с большим количеством крови. Но он встречается и у младенцев. Только путь передачи инфекции будет контактный — через грязные руки.
Сальмонеллез — лечение
— Если человек с сальмонеллезом обращается за медицинской помощью, что его ждет?
— По санитарным правилам любое подозрение на кишечную инфекцию требует обследования. Сдается посев кала на возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, патогенных кишечных палочек. В стационаре он делается трехкратно. Есть еще ПЦР-диагностика. Это тоже исследование кала. ПЦР, в отличие от посева, делается быстро, можно иметь результат на следующий день. А посев — от 3 до 5 суток.
— Каким будет лечение?
— Согласно рекомендациям ВОЗ основа терапии любой кишечной инфекции — восполнение жидкостных потерь. Регидратация может проводиться как через рот, дома, так и внутривенно, в стационаре.
— А антибиотики?
— По рекомендациям ВОЗ антибактериальная терапия показана только при дизентерии, холере и брюшном тифе. Сальмонеллез в большинстве случаев ее не требует. Есть группы риска, в которых она показана: дети до двухмесячного возраста, пациенты с иммунодефицитом и те, у кого инфекция идет по типу септического поражения, когда поражаются другие органы и системы. В остальных случаях антибиотики не влияют на течение болезни, не улучшают его, но могут формировать длительное бактериовыделение, носительство, когда после перенесенной острой инфекции по результатам анализов сальмонелла продолжает выделяться.
— Почему так происходит?
— Это частая ситуация. Вызывают врача на дом ребенку, у которого жалобы на рвоту и жидкий стул. Он назначает симптоматическое лечение. Состояние ребенка улучшается на приеме жидкости и диете. Но на 4-5 сутки приходит высев сальмонеллы. Фактически ребенок уже поправился, у него нет ни рвоты, ни поноса. Но назначается (и это основная ошибка доктора) антибиотик, который по механизму действия угнетает собственную флору и тем самым способствует росту сальмонеллы. Такие дети могут выделять сальмонеллу до полугода. И, как правило, следующая ошибка — повторное назначение антибактериального препарата. Получается замкнутый круг: чем больше антибиотиков назначается, тем дольше это выделение происходит. Ребенок не посещает ни сад, ни школу, потому что есть высев.
— Помимо восполнения жидкости, надо делать что-то еще для нормализации микрофлоры?
— Если потери жидкости идут со рвотой, то препараты через рот давать затруднительно. Поэтому основа — выпаивание. Частое дробное питье сбалансированных солевых растворов. Прием каких-то других препаратов может провоцировать рвоту. Если рвоты нет, а жидкий стул сохраняется, то прием пробиотиков может иметь эффект. Но не всех. Есть исследования, которые говорят о пользе определенных штаммов в отношении длительного диарейного синдрома.
— Каких?
— При кишечных инфекциях это дрожжи — сахаромицеты боуларди и LGG. Различные комбинации типа «Бифиформа» тоже можно принимать, вреда не должно быть. Будет ли польза —полноценных исследований пока нет.
Большинство пробиотиков во всем мире разработано для лечения кишечных расстройств по типу диареи путешественников. То есть у всех этих препаратов эффект направлен на закрепление консистенции стула. Они могут вызывать запоры. Если у ребенка стул нормальный и его ничего не беспокоит, то никакие пробиотики принимать не надо. То же самое и в отношении сорбентов. Часть из них безобидна и даже имеет доказательную базу. Тот же диосмектит (торговое название — «Смекта»). Если ребенок это пьет, то хорошо. У препаратов «Полисорб» и «Энтеросгель» нет доказательной базы по лечению кишечных инфекций. Они производятся и используются только в России.
Есть сбалансированные солевые растворы, некоторые даже с добавлением пробиотиков. Это и есть основное лечение. Все осложнения развиваются от неадекватного восполнения жидкости и обезвоживания. И дальше — судорожный синдром, почечная недостаточность и прочее. И ребенок не должен голодать. При кишечных инфекциях есть надо, но с исключением цельного молока (временная лактазная недостаточность) и грубой клетчатки, которые вызывают вздутие.
— Можно ли пытаться останавливать рвоту и понос медикаментозно при сальмонеллезе?
— Такие препараты применяются только под контролем врача. Например, при неукротимой рвоте, когда она уже приобретает характер патологической и любой прием жидкости вызывает рвотный позыв. Это прямое показание к госпитализации. В таком случае допустим однократный прием препарата для остановки рвоты. Но не курсом. Например, «Церукал» имеет довольно выраженное влияние на нервную систему и может давать осложнения неврологического плана в виде мышечных спазмов.
Самостоятельно можно и нужно применять только растворы для пероральной регидратации. Раньше из препаратов выбора для регидратации был только «Регидрон», который разрешен к применению с 18 лет из-за повышенного содержания натрия. Он изначально рассчитан на холеру и холероподобные заболевания у взрослых. Для детей сегодня существуют другие растворы с более приятным вкусом и оптимальным содержанием электролитов, которые разводятся не на литр воды, а на 200 мл.
— Не все дети соглашаются их пить. Можно вместо них давать поочередно сладкую и подсоленную воду?
— Это будет иметь эффект. Частая проблема при кишечных инфекциях — гипогликемия, так как ребенок не ест и становится вялым. Любая сладкая вода восполнит потери. А если вы посмотрите, чем весь мир лечит кишечные инфекции, то это кола без газа. Это один из часто рекомендуемых растворов для регидратации. Он содержит много сахара, электролиты... Вся Европа и США выпаивают этой газировкой.
«Стоп-лист»
— Что нельзя делать при сальмонеллезе?
— Давать раствор марганцовки. Это любят делать бабушки и родители, которых самих в детстве так лечили. Во-первых, сложно растворить марганцовку так, чтобы не осталось кристаллов. А ожог ими тяжелый и часто даже инвалидизирующий. В итоге это становится проблемой детских хирургов, потому что пищевод расползается на части вместе с желудком. Во-вторых, раствор марганцовки — сильный окислитель. А при кишечной инфекции и так возникает ацидоз — состояние, при котором рH крови сдвигается в более кислую сторону, что способствует нарушению сознания и усугублению состояния в целом. Добавление такой терапии будет усугублять состояние.
— Как мы выяснили, антибиотики тоже не нужны…
— Точно не надо самостоятельно назначать себе антибиотики. Особенно всеми любимый хлорамфеникол (торговое название «Левомицетин») — препарат токсичный, к которому у большинства кишечных инфекций годами вырабатывалась устойчивость. Он плохо действует на этих возбудителей, но вызывает изменения со стороны системы кроветворения. И еще не стоит применять препараты на основе лоперамида.
— Почему?
— Это противодиарейный препарат экстренной помощи. Например, когда человек летит в самолете и надо как-то остановить диарею, его применяют. При сальмонеллезе он противопоказан, так как парализует перистальтику и может вызывать даже кишечную непроходимость.
— Активированный уголь нужен?
— Нет, так как он будет провоцировать рвоту. Показание для применения активированного угля — отравления экзогенными ядами, алкоголем, то есть токсикология. Используется он в больших дозах через зонд в условиях стационара. Пить таблетки бессмысленно.
Профилактика сальмонеллеза
— Какие рекомендации вы могли бы еще дать относительно профилактики заражения сальмонеллой?
— Более избирательно относится к питанию. Не стоит покупать готовые продукты в кулинариях, особенно содержащих мясо и яйца. Не секрет, что туда обычно идут не самые свежие продукты. Аккуратно относиться к потреблению пищи из сырых яиц. И, конечно, важно соблюдение основных правил гигиены, частое мытье рук. Это касается профилактики любых инфекций.
