Об энкопрезе (недержании кала у детей) редко говорят вслух. Однако проблема встречается не так уж и редко. Это расстройство вызывает чувство стыда и причиняет неудобства как самому ребенку, так и всем членам семьи. В чем причины энкопреза, к кому обращаться с таким недугом и как его лечить, рассказывает гастроэнтеролог Олег Конобейцев.
Энкопрез: причины возникновения, симптомы и диагностика
— Что такое энкопрез?
— Это состояние, когда стул отходит вне социально приемлемого места, то есть вне туалетной комнаты. Его еще называют недержанием кала. Важно, что требование удерживать кал мы предъявляем только к тем, кто достаточно зрел для этого, — детям старше 4 лет без отставания в умственном развитии. До этого возраста ситуации периодических промахов допустимы, с точки зрения медицины.
— Почему именно 4 года считается возрастной границей в этом вопросе?
— Это общепринятая среди врачей возрастная граница. Большая часть детей способна ходить на горшок уже к 2 годам, но считается допустимым и более позднее приобретение навыка — к 4.
— Как часто у детей диагностируют энкопрез?
— Это не такая уж и редкость. Статистика говорит, что от 2 до 4% детей с 4 до 17 лет какое-то время страдали от энкопреза. Как детский гастроэнтеролог каждую неделю вижу таких пациентов на приеме.
— Какими могут быть проявления, кроме тех, что очевидны?
— Конечно, родители обычно обращаются с жалобами на то, что находят у ребенка грязное нижнее белье. В легких случаях это происходит изредка, в тяжелых — каждый день и не по разу. Это могут быть каловые помарки или даже кусочки кала. У большей части детей с энкопрезом есть хронические запоры, при этом из-за переполнения кишки ребенок может периодически жаловаться на боли в животе.
— То есть главная причина все же в запорах?
— Да. Способность удерживать кал — признак определенной зрелости нервной системы, но причины энкопреза обычно связаны совсем с другими органами. У подавляющего большинства детей основным виновником являются именно фоновые запоры. Такой энкопрез называют ретенционным, то есть связанным с задержкой стула. Механизм развития его довольно стандартен: ребенок, обычно младшего возраста, в какой-то момент испытывает болезненные ощущения во время дефекации, начинает избегать их повторения, сдерживая стул. Далее все идет по кругу — чем больше он сдерживается, тем плотнее и болезненнее каловые массы, и тем больше хочется предотвратить эту боль. Нижняя часть кишки растягивается. Способность чувствовать позывы на горшок слабеет. Но растягиваться кишка до бесконечности не может. В какой-то момент избыток каловых масс так сильно давит на анус, что кал начинает выходить непроизвольно.
— Можно ли не заметить тенденции к хроническому запору у ребенка?
— Часто пропускают момент возникновения запоров, особенно у детей, которые посещают детский сад или школу. У них стул уже не контролируется родителями так тщательно, как у малышей. И дети с хроническими запорами и энкопрезом могут даже иметь видимость нормального ежедневного стула. Они регулярно садятся на унитаз, но на самом деле могут выдавить из себя только малую часть из того, что «складировано» в кишке. У меньшей части детей энкопрез функциональный неретенционный. Пока медицинская наука не может до конца объяснить его причины. Он не связан с запорами, но и другой серьезной патологии не находят.
— К какому специалисту надо обращаться с этой проблемой в первую очередь?
— Учитывая частоту проблемы, подходы к ведению таких детей должен знать каждый педиатр или семейный врач. Но в наших реалиях почти всегда дети попадают к узким специалистам, в том числе и гастроэнтерологу.
— Часто с этим отправляют к неврологу. Почему?
— У совсем небольшой группы это могут быть редкие, но серьезные патологии — прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, патология спинного мозга и так далее. Но эти состояния имеют ряд сопутствующих симптомов: боли в ногах или спине, слабость мышц ног, нарушения походки, потеря контроля над мочевым пузырем (энурез), деформация стоп.
— А можете привести примеры?
— Например, менингомиелоцеле. Это врожденное выпячивание части спинного мозга через дефект позвоночного столба. Если оно находится в нижней части спинного мозга, то страдает функция тазовых органов — прямой кишки, мочевого пузыря, а также мышц ног. Еще — фиксированный спинной мозг. Это такое состояние, когда нижняя часть спинного мозга не свободно плавает внутри спинномозгового канала, а фиксирована. По мере роста позвоночника спинной мозг начинает чрезмерно натягиваться — так появляются симптомы. Плюс последствия травм нижней части спинного мозга.
Если надо гастроэнтеролог сам может направить к неврологу в определенных ситуациях. Обычно это явные признаки неврологического дефицита или какие-то изменения в области крестца — глубокая ямка или клочок волос. Часто это говорит о пороке развития спинного мозга, а именно той его части, которая управляет работой тазовых органов — прямой кишки и мочевого пузыря.
Но все же я рекомендую начинать обследование у узких специалистов с гастроэнтеролога.
— Почему?
— Статистика говорит, что чаще всего причина каломазания в проблемах самого кишечника. Расскажу один случай из моей практики, который мне особенно запомнился. На обследование привезли девочку-подростка из дальнего районного центра. Умница, красавица, успешно занималась танцами. При этом не могла удерживать кал, очень долго лечилась у разных неврологов без особого успеха. Оказался, что это классический ретенционный энкопрез, который можно было вылечить уже давно. Но, конечно, вы можете сначала посоветоваться с неврологом, если уже постоянно наблюдаетесь у него с какой-то проблемой, просто спросить, может ли эта проблема вызвать энкопрез.
Лечение недержания кала у ребенка
— Какова стандартная схема лечения энкопреза?
— Лечение ретенционного энкопреза основано на восстановлении нормального опорожнения кишечника. Для того чтобы убрать фоновый запор, ребенку дают слабительные. Подбираются их индивидуально — в адекватной дозе и на достаточно длительный срок. Так врачи не дают каловым массам накапливаться в кишке и растягивать ее, а заодно в голове ребенка исчезает связь процесса отхождения стула и болевых ощущений. Ускорить восстановление нормального стереотипа дефекаций также помогает режим. Родители напоминают ребенку хоть немного посидеть на унитазе каждый раз после приема пищи, после возвращения из школы или с прогулки. Часто требуются дополнительно консультации детского психолога для коррекции последствий энкопреза.
— Каких именно последствий?
— Испачканное белье и неприятный запах часто вызывают насмешки и шэйминг со стороны сверстников. Отсюда — социальная изоляция и даже депрессия. Для коррекции и нужен психолог. Очень редко энкопрез может быть связан с проявлением протеста в ответ на авторитарное давление взрослых членов семьи. И в таких ситуациях психолог становится главным специалистом. Но все же самое неприятное последствие энкопреза — влияние на психоэмоциональный статус ребенка и его социальную жизнь.
— Многие бояться слабительных из-за возможного привыкания, мол стоит отменить и все вернется...
— Сегодня детские врачи используют препараты, которые доказано не вызывают привыкания и почти не имеют побочных эффектов.
— Могут ли помочь какие-то диеты, народные средства, типа отваров чернослива?
— Диета помогает при легких запорах, но не тех, что уже привели к каломазанию. Но можно использовать диету, богатую клетчаткой, уже после курса лекарств для профилактики возвращения запоров.
— Как вы относитесь к лечению энкопреза иглоукалыванием, остеопатией?
— Эти методы не относятся к доказательной медицине.
— Может ли энкопрез пройти сам?
— Может. Способности детского организма к восстановлению потрясают. Но в реальности так бывает редко. Обычно проблема без адекватной помощи врачей тянется годами.
— Что категорически нельзя делать при этом состоянии?
— Ругать ребенка. Он пачкает белье не «назло родителям» и не потому, что «неряха». Ему просто нужна помощь. Мое ощущение, что процент родителей, которые быстро понимают этот факт, с каждым годом становится все больше. И меня это очень радует.
