«Приступ астмы у ребенка может случаться ежедневно, а может — раз в 10 лет»

Светлана Мельник — пульмонолог, аллерголог-иммунолог, педиатр, заведующая детским пульмонологическим отделением НИИ Фтизиопульмонологии МЗ РФ (Санкт-Петербург).

— Каковы самые частые причины развития астмы? Аллергия или ОРВИ?

— Причиной появления астмы является сочетание факторов генетических и окружающей среды: аллергены, вирусы, загрязненный воздух и др. Если упростить, то каждый из нас рождается с определенным набором «аллергичных генов». У кого-то их много, например, в семье есть родственники-аллергики, и тогда нужно совсем немного окружающих факторов, чтобы и аллергия, и астма стали проявляться. Иногда генов мало, и тогда природе приходится приложить большие усилия, чтобы человек стал аллергиком-астматиком. Но если ребенок не аллергик, и в семье таковых нет, это не гарантия того, что астма не случится.

А вызвать обострения уже имеющейся астмы могут разные факторы, я уже говорила. В каждом возрастном промежутке они свои. Чем младше ребенок, тем более значима вирусная инфекция. По мере взросления она уступает место аллергенам. Но сама по себе вирусная инфекция не может способствовать возникновению астмы.

— А психологический дискомфорт?

— Астма официально признана психосоматическим заболеванием. Психологи говорят, что она может возникать при гиперопеке, а также при невозможности выразить сильные эмоции.

— Как обычно происходит дебют астмы у детей?

— Чаще всего бронхиальная обструкция возникает на фоне вирусной инфекции. Ребенок простужается, и у него либо меняется характер кашля, либо появляются хрипы. Очень условно считается, что при астме обструкция появляется с 1 дня простуды, а при бронхите — на 3–5 день. Как правило, она сопровождается температурой. Если с обструкцией родители сталкиваются впервые и не знают, как купировать приступ, нужно вызывать педиатра в ближайшие часы, а то и, при ухудшении состояния, скорую.

— В каком возрасте чаще случается дебют?

— Часто в возрасте 3–5 лет случается первый эпизод обструкции, а сам диагноз, как правило, устанавливается в 5–8 лет.

— Почему?

— Зависит от того, как развернулся первый приступ бронхиальной астмы. Если прослеживается связь с определенным аллергеном, например, пришли в гости, где живет кот, и ребенок стал задыхаться, то вопросов нет. Факт обструкции в ответ на контакт с аллергеном говорит об астме. Даже если в других ситуациях приступов не бывает.

Если ребенок на вирусную инфекцию раз за разом выдает бронхиальную обструкцию, то по негласному правилу диагноз астма ставится после 3 таких случаев.

— За какой период?

— Полуофициально — 3 обструкции за год, но по факту — срок не имеет значения, учитываются и другие факторы. Иногда начинают профилактическое лечение уже после первого случая. Например, когда родители — аллергики, и у самого ребенка есть проявления аллергии.

— Как вообще диагностируют астму сегодня?

— Чтобы поставить ребенку до 5 лет диагноз бронхиальная астма, достаточно сбора анамнеза и осмотра пульмонолога или аллерголога. Для пациентов старше 5 лет мы обязаны провести исследование функции дыхания. Но его результат на постановку диагноза не влияет: есть астматики с нормальной функцией дыхания и наоборот.

— Что это за исследование?

— Ребенок дышит в трубочку, соединенную с компьютером. Метод позволяет оценить, как проводится воздух в бронхах, есть ли места их сужения.

— Случаются ошибки в диагностике?

— Именно неправильно поставленный диагноз астма — редкий случай. Есть трудности с диагностикой, когда болезнь только формируется в организме. Нет диагноза «угроза развития бронхиальной астмы». Но периодически мы это пишем, чтобы сделать акцент: у ребенка есть риск развития этой болезни.

— Как сегодня лечат астму?

— Ее невозможно вылечить, но можно взять под контроль и жить нормальной жизнью. Есть 2 основных направления: лечение обострений и базисная терапия. Выбор препаратов зависит от конкретной ситуации.

— То есть пить лекарства нужно пожизненно?

— Предполагается, что человек продолжает принимать препараты базисной терапии всю жизнь. На практике понятно, что если мы не отменим ее в какой-то момент, то это сделает сам пациент-подросток или его родители. Поэтому при первом назначении базисной терапии я всегда говорю, что лечение будет долгим, но не бесконечным. В среднем, срок — 6–12 месяцев.

На первом этапе терапии задача врача — найти такое лечение, которое позволит прожить 3 месяца без обострений. Это не всегда получается с первого раза. Конечная цель — остаться в ремиссии без лекарств и без проблем. Это достижимый результат, но время каждому требуется свое.

— А экстренная помощь и лечение обострений — одно и то же?

— Да, одно и то же. В большинстве случаев лекарства для экстренной помощи используются только на период обострений (до 1 недели). Редко врачи могут прописать их вместе с препаратами базисной терапии на более длительный срок, но это индивидуально.

— В 2019 году Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) опубликовала рекомендации по лечению этого заболевания, где доказано, что прием бронхорасширяющих препаратов короткого действия может быть опасен…

— Сами по себе бронхолитики короткого действия — сальбутамол, фенотерол — безопасные и, порой, незаменимые препараты экстренной помощи. Но их прием должен осуществляться в строгой дозировке и под контролем врача. Явная передозировка приводит к тому, что препарат перестает действовать. Могут возникать осложнения на сердце.

Редко, но мы все еще сталкиваемся с тем, что эти препараты используются бесконтрольно. Причины передозировок — повышенная тревожность и непонимание, чем отличаются базисная терапия от экстренной помощи. Так, в норме ребенок старше 7 лет может использовать 8 доз баллончика в сутки, но не более 1–2 суток без осмотра врача. А ко мне приходили и подростки, и взрослые, которые использовали по целому баллончику в месяц. Это около 200 доз за 31 день, то есть 6-7 доз в сутки. Это очень плохо. Если вы чувствуете, что препараты экстренной помощи начинают требоваться в большем количестве или несколько раз в неделю, это повод дойти до врача.

— Поясните, что такое баллончик, который у всех ассоциируется с больными астмой?

— Это дозированное аэрозольное устройство. Баллончик, небулайзер, ингалятор — лишь способ доставить лекарство в легкие. Препараты и экстренной помощи, и базисной терапии могут поступать в организм с помощью баллончика.

— Всегда ли детям с астмой он нужен?

— Рекомендовано при наличии диагноза всегда иметь с собой баллончик с лекарством для экстренной помощи — неизвестно когда может случиться приступ астмы. Но не надо доводить все до абсурда. Живя в Петербурге, где на каждом углу аптека, и имея легкую астму, можно не носить с собой баллончик. Но если вы уезжаете туда, где труднее достать нужное лекарство и вызвать скорую, то, конечно, есть смысл взять препараты экстренной помощи с собой.

— Часто ли встречаются ошибки в ингаляционной технике?

— Да. Поэтому дети всех возрастов должны пользоваться баллончиком со спейсером! Это специальное устройство, минимизирующее количество возможных ошибок. В идеале, на каждый плановый визит к врачу нужно приносить такой баллончик, чтобы проверить технику. Наше правило: если терапия не помогает, прежде всего нужно проверить, правильно ли ребенок делает ингаляцию.

— Какие еще могут быть проблемы с баллончиками?

— Я иногда сталкиваюсь с тем, что ребенок-астматик становится психологически зависим от баллончика. Любое волнение, легкая одышка после пробежки пугает и становится поводом тут же им подышать. Возникает риск передозировки. Тут может помочь психологическая коррекция. Я знаю случаи, когда работа с психологом позволяла уйти от базисной терапии, и люди годами жили без обострений. Но здесь важна готовность самого маленького пациента и его родителей не только принимать лекарства, но и разговаривать.

— Что будет, если астму не лечить?

— Если не лечить приступ астмы, есть вероятность, что он пройдет сам. Например, если просто выйти из квартиры, где живет кошка, на которую аллергия. Но это касается редких обострений. Если же они происходят, например, несколько раз в год, то неизбежно будут становиться чаще и тяжелее. Бронхи, сжимаясь, сдавливают клетки, и те начинают вырабатывать биологически активные вещества, усиливающие обструкцию. Этот замкнутый круг необходимо разбивать.

— Получается, если избавиться от аллергии, астма все равно не пройдет…

— Жить без аллергических и астматических проявлений реально при правильной терапии. Самый эффективный способ — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), когда в организм вводятся микродозы аллергена. АСИТ может быть отнесена к базису как предотвращающая обострения. Но она ее не заменяет.

— Когда назначается АСИТ?

— Если замечают яркую реакцию на аллерген и получают подтверждение, что именно он вызывает проблему. Но это возможно, только если конкретный аллерген зарегистрирован как лечебный препарат. Сейчас нам не все доступны. Так, в России не зарегистрированы препараты для лечения аллергии на животных. Они есть в Европе. Некоторые российские врачи практикуют иммунотерапию зарубежными аллергенами, но это делается нелегально.

— Как определить, какой именно аллерген вызывает астматические проявления?

— Помогут 2 анализа. Первый — кожные пробы. Официально их можно делать с рождения, на практике — с 3–4 лет, когда ребенок в состоянии 10–15 минут посидеть неподвижно. Второй — кровь на иммуноглобулин Е. Сейчас эти анализы считаются равными по значимости и результатов одного из них плюс к осмотру аллерголога достаточно для проведения АСИТ.

— Если у ребенка аллергическая астма, кто является его ведущим врачом?

— АСИТ проводится с 5 лет, поэтому до этого возраста не имеет значения, кто будет лечить ребенка с астмой: аллерголог, пульмонолог или педиатр. А после 5 лет посещение аллерголога обязательно! АСИТ, как и кожные аллергопробы, проводит только этот специалист.

— Как предупредить развитие астмы у ребенка?

— Универсальной первичной профилактики нет. Нужно вести здоровый образ жизни, избегать табакокурения, пассивного и активного, стараться обеспечить психологический комфорт себе и ребенку. Кто-то при этом советует избавляться от животных, уезжать в деревню или в горы, но это индивидуально.

— Если у ребенка астма, можно ли ему заниматься спортом?

— Любые упражнения, направленные на развитие легких, способствуют облегчению симптомов, усиливают эффект от лекарств и уменьшают объем необходимой терапии. Из видов спорта особенно полезны занятия на льду, например, хоккей, фигурное катание.

— Что еще полезно делать больным астмой?

— Хорошо посещать галокамеру. Соленый воздух приводит к разжижению мокроты, она легче откашливается. Кашель после соляной пещеры — нормально. Еще — заниматься любым видом дыхательной гимнастики и вокалом. Но все это — не во время обострений и примерно 2 недель после них. В острый период рекомендуются различные дренажные техники: в том числе вибрационный массаж и прыжки на батуте.

— А какие активности опасны?

— Те, где прыгают на матах, потому что выбивается пыль. Это некоторые виды единоборств, атлетики, гимнастики. Конечно, пробовать можно, но под наблюдением.