«Литтлван» поговорил с акушером-гинекологом Александром Коноваловым о предлежании и положении плода при беременности. Обсудили с ним, что это такое и в чем разница? Когда они считаются правильными, а когда нет? Нужно ли предпринимать попытки «уговорить» малыша повернуться? И в каких случаях показано кесарево?
Правильное и неправильное положение плода
— Какое положение ребенка в утробе матери является правильным во время беременности?
— Продольная ось положения плода должна совпадать с продольной осью расположения матки. Когда малыш находится головой вниз и оси совпадают — это правильное положение. Неправильным положением мы называем ситуацию, когда продольная ось плода не совпадает с осью матки. Грубо говоря, ребенок лежит либо поперек, либо косо. Встречается это нечасто — в доношенном сроке у 0,3–0,7% первородящих женщин. Чаще это бывает у повторнородящих начиная с 4 родов и дальше.
— Как часто?
— В 6 раз чаще, чем у первородящих, или чем во вторые-третьи роды.
— Еще на слуху такой термин, как тазовое предлежание плода. Это другое название неправильного положения?
— Нет. Если говорить о неправильном положении плода, то тазовое предлежание к нему не относится. При нем плод в матке находится в правильном положении, так как оси его и матки совпадают. Но ребенок располагается не головой, а тазом вниз. Тазовое предлежание встречается достаточно редко — 2–4 % из всех. Роды с тазовым считаются патологическими, так как травматизм при прохождении через родовые пути повышается. И тут есть тоже варианты:
- Чисто ягодичное предлежание, когда ребенок входит в малый таз ягодицами. Это самый благополучный вариант.
- Смешанное, ягодично-ножное, предлежание — плод находится вниз ягодицами и ступнями.
- Ножное предлежание — ребенок стоит в полости матки ножками вперед.
— А как выглядит поперечное и косое положение плода?
— При поперечном положении продольная ось плода находится перпендикулярно-продольной оси матки, то есть малыш лежит поперек. Косое — продольная ось плода под углом в 45 градусов пересекает продольную ось матки. Оно, как правило, неустойчивое, промежуточное положение, и переходит либо в поперечное, либо в продольное.
— Что может стать причиной неправильного положения плода в матке?
— Оно может быть при недоношенной беременности, многоводии, синдроме задержки развития плода. Еще — если ребенок слишком маленький или при дряблости матки, например, после 4 родов, когда передняя стенка дряблая, и матка отклоняется кпереди. Крупный плод тоже может явиться причиной его неправильного положения. Имеет значение и аномалии в половом аппарате. Например, двурогая матка. Эта врожденная аномалия ее анатомического строения — расщепление единой полости на два рога, сливающихся в нижних отделах, может быть причиной неправильного положения плода и тазового предлежания. Еще — наличие перегородки в матке или больших миоматозных узлов в области перешейка в нижнем сегменте, где должна находиться головка ребенка. Низкое расположение плаценты либо ее предлежание, когда ее нижний край расположен на расстоянии меньше 5 см от внутреннего зева или она перекрывает внутренний зев полностью, тоже может мешать правильному положению плода.
— Неправильное положение и тазовое предлежание могут провоцировать какие-то внешние факторы, например, излишние физические нагрузки и стресс?
— Это мифы. Научных данных на эту тему нет. Известно лишь, что тазовое предлежание и неправильное положение бывает у часто рожавших женщин. Плюс аномалии развития матки, о которых я говорил. Но процент в целом невелик.
Кесарево сечение: необходимо или возможно избежать?
— Всегда ли при тазовом предлежании женщине рекомендуют кесарево?
— Все индивидуально и зависит от многих факторов: веса ребенка, настроя женщины, какие по счету роды и так далее. Можно попробовать подождать. Мы даем время до 41 недели, чтобы женщина самостоятельно вступила в роды. И с тазовым не проводится индукция, то есть стимуляция, — только спонтанное начало. Мы можем попробовать естественные роды при сильном желании женщины. Во всех протоколах написано, что идти в естественные роды при тазовом предлежании плода можно, только если женщина на это согласна. Если нет, то проводится кесарево.
— То есть, если женщина с тазовым предлежанием хочет рожать самостоятельно, она может пробовать?
— Настрой женщины — 60% успеха. При тазовом предлежании роды — сложный труд, тут по-настоящему надо работать. Мы можем подсказать, помочь, но рожать женщине. Если в какой-то момент она передумает, то может уже быть поздно проводить кесарево, и будет высокий риск травматизации ребенка. Поэтому при тазовом предлежании плода мы берем с женщины согласие на роды через естественные родовые пути. Ягодичное и смешанное дают более благоприятный прогноз, ножное — нет.
— Почему?
— Ягодично-ножное при правильном ведении родов в конце второго периода переходит в чисто ягодичное. Имеет значение и предполагаемый вес плода. Если ребенок у женщины с тазовым предлежанием больше 3,6 кг, то это считается крупным плодом и рекомендуется проведение кесарева сечения.
— А в случае с поперечным и косым положением плода всегда будет кесарево?
— Как я уже говорил, косое положение плода не считается устойчивым. Чаще всего оно переходит в продольное, и роды идут так, как должны. Если поперечное — это только кесарево, так как роды через естественные родовые пути невозможны.
Положение и предлежание плода: когда и как еще можно что-то изменить
— На каком сроке беременности уже ясно, что положение плода точно не изменится?
— В глубоко доношенном. Если с 35 недель ребенок стабильно находится в поперечном положении, вероятность, что в 40 недель он перейдет в продольное, крайне мала. В таких ситуациях в 38–39 недель проводится плановое кесарево сечение. Потому что преждевременное излитие вод — очень частое осложнение неправильного положения плода. При этом может произойти ситуация, когда слишком велики риски для матери и ребенка.
— А предлежание?
— До 32 недель на положение плода не обращают внимания. До этого срока ребенок может переворачиваться из тазового в головное и обратно. В этом нет ничего страшного. Плохо, если ребенок зафиксировался в неправильном положении и уже несколько недель находится в нем. Тогда можно обратить на это внимание.
— Что можно попробовать сделать беременной, чтобы тазовое предлежание стало головным?
— Если на ранних сроках обнаружили тазовое предлежание плода, мы рекомендуем стоять в колено-локтевой позе 3–4 раза в день по 20 минут. Это может способствовать тому, чтобы малыш перевернулся. Но кому-то помогает, а кому-то нет. Это не панацея. Но точно никак не повредит. В моей практике были случаи, когда женщине на завтра назначено кесарево сечение по причине тазового предлежания, и буквально вечером малыш переворачивался вниз головой. Это было в 40 недель, притом что всю беременность ребенок пролежал ногами вниз. Родила женщина самостоятельно.
— А еще есть такая процедура, как наружный профилактический поворот плода…
— У нас в городе есть несколько стационаров, где такое предлагают. Это делают на сроке до 37 недель и только под контролем УЗИ. Один из рисков переворота — отслойка плаценты. Поэтому и делается это только в стационаре под контролем врачей. И при поперечном положении плода поворот не делается, только если ребенок находится в тазовом предлежании.
— Вы своих пациентов направляете на эту процедуру?
— В протоколах ведения беременности нет такого лечения, как поворот. А сам способ есть. Он помогает где-то в 30% случаев. Если женщина хочет попробовать, почему бы нет. Я оставляю это решение на ее усмотрение. Но это точно для тех, кто ориентирован на естественные роды любой ценой. Неправильное положение плода и тазовое предлежание встречается всего в 2 случаев из 100. И из них только 30% женщин будут хотеть родить сами любой ценой. Так что ситуация нечастая.
