Увы, не все дети рождаются здоровыми. Некоторые появляются на свет с хромосомными и генетическими нарушениями. В чем разница между ними и пороками развития у плода? Что нужно делать, если они обнаружены? Почему может быть опасно рожать первых детей женщинам старше 30 лет? Нужно ли делать генетический анализ, планируя беременность? На эти и другие вопросы, связанные с репродуктивным здоровьем, «Литтлвану» ответил репродуктолог Андрей Иванов.
Андрей Иванов — акушер-гинеколог высшей категории, врач-репродуктолог. Стаж работы в сфере ЭКО — 27 лет. Окончил Первый Ленинградский медицинский институт имени академика И. П. Павлова. Член Российской ассоциации репродукции человека. В настоящее время — заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий Мариинской больницы.
Все хромосомы выстраиваются по принципу матрешки
— Хромосомные и генетические нарушения — в чем разница?
— Геном человека — код, записанный в 23 парах хромосом на так называемых флешках. В каждой хромосоме есть определенная последовательность генов, которые никогда не работают все одновременно. Кто-то трудится, кто-то спит. Процессы взросления, полового созревания, старости — это закрытие одних генов и начало работы других.
Генетические заболевания обусловлены отсутствием или наличием того или иного гена. Это вызывает конкретную болезнь, известную человечеству. Например, муковисцидоз.
Когда мы говорим о хромосомных болезнях, то имеем в виду, что не хватает какой-то «флешки». Или есть лишняя. В этом случае многое зависит от объема информации, который «записан» на эту конкретную отсутствующую или дополнительную «флешку». Все хромосомы по номерам выстраиваются по принципу матрешки: самая большая первая, и вниз — вторая, третья и далее. Нарушение в менее значимых хромосомах будет меньше отражаться на индивидууме. Например, не хватает половой хромосомы и вот вам синдром Клайнфельтера. Есть нарушение в 21 хромосоме — синдром Дауна.
— А какие более значимые?
— Нарушение в первых пяти хромосомах — это, как правило, фатальный исход еще на этапе эмбриогенеза. Они информационно наиболее значимы. Эмбрионы с нарушениями в этих хромосомах даже не подвергнуть генетическому анализу, потому что они перестают развиваться слишком рано. Материал для исследования просто не получить.
Что будет с новорожденным, не знает никто
— Хромосомные изменения нельзя предугадать на стадии планирования беременности?
— Нет.
— А вероятность генетических нарушений?
— Человечество пока не способно строить прогнозы по сочетаемости генов и предугадывать с точностью, отсутствие какого гена к чему приведет. То, что доступно сегодня и делается при ЭКО, — пересчет «флешек», хромосомного набора. В результате делается заключение: «нормальный генотип». Или нет. Но что будет с новорожденным, не знает никто. Даже здоровый эмбрион не дает гарантии 100% позитивного исхода беременности. Если вопрос об ЭКО не стоит, просто так условно здоровому человеку идти обследоваться на какие-то генетические заболевание при планировании беременности нет смысла. А если есть реальный риск какой-то генетической патологии, то среди родственников будут люди с таким диагнозом. Тут повод обследоваться имеется. Но не на этапе репродукции, а еще во время взросления.
Генетика не подлежит коррекции
— Можно корректировать генетическую патологию, выявленную внутриутробно?
— Генетика не предлежит коррекции. Это данность и фатальность. Если в период беременности выявляют какую-то генетически или хромосомно обусловленную патологию, человека знакомят с этой информацией и предлагают принять решение. Конечно, здесь вопрос еще и в этике, и в отношении общества. Например, в Великобритании большинство пар, узнавших, что у плода на 12–14 неделе выявлен синдром Дауна, принимают решение рожать, потому что это уже человек. Да, с возможными проблемами, но вполне жизнеспособный. У нас в этом плане общество пока более радикальное.
— То, что проявление генетического заболевания может спровоцировать какой-то неблагоприятный внешний фактор, например, прививка — миф или правда?
— Ни прививка, ни микробы, ни что-либо еще не может дать старт генетическому заболеванию. Генетика — это код, он сработает в любом случае. Но когда я не знаю, то буду списывать на все, в том числе на прививку. Природа экспериментирует всегда вслепую. При соединении определенной яйцеклетки с определенным сперматозоидом получается генетический код, которого не было на земле до и не будет после. Любое сочетание, которое порождается, уникально, и что с ним будет, как оно будет развиваться, вам не скажет никто.
Делать скрининги необходимо
— Если пара узнает о какой-то патологии/аномалии развития плода, есть смысл перепроверять по несколько раз заключение, консультируясь у других специалистов?
— Часто генетические заболевания путают с пороками развития — нарушениями, вызванными внутренними факторами организма или внешней среды при реализации нормальной генетической программы. Зачастую они связаны с заболеваниями женщины.
Если на скрининге выявлены именно пороки, то нужно помнить, что мы живем в мегаполисе. У нас есть высококвалифицированные специалисты любого профиля. Они могут корректировать пороки развития плода по факту рождения. Вопрос только в том, что и с какой степенью успеха. То есть смотрят жизнеспособность — можно ли будет после рождения ребенка порок корректировать. Поэтому, когда на первом скрининге вам предлагают прервать беременность по таким-то причинам, надо обязательно дополнительно проконсультироваться у генетиков и далее действовать по обстоятельствам.
— То есть метод УЗИ-скрининга не всегда может быть 100% достоверным?
— Стандартный протокол обследования включает биохимический и ультразвуковой скрининг первого, второго и третьего триместров. Это золотой стандарт, позволяющий на раннем этапе ловить самые разные отклонения. Прежде всего, на скрининге смотрят генетику, потом пороки развития. Есть понятие нормы, и если есть отклонения, необходимо обследовать дальше. Биохимия не всегда дает точный результат, но достоверно помогает в получении ясной картины. УЗИ не исключает человеческого фактора — здесь важно кто, как и на чем смотрит. Даже если это хороший аппарат, не значит, что на нем работает грамотный эксперт. Но существующая система двухуровневой проверки дает возможность перепроверить любое заключение.
— Часто женщин пугает перспектива забора пуповинной крови или околоплодных вод, так как это малоприятный и потенциально опасный метод обследования…
— Любая инвазивная методика обследования — биопсия плаценты, околоплодных вод, забор крови из пуповины — может иметь осложнения. Но это делают только по абсолютным показаниям. То есть все зависит от того, насколько выражен риск появления новорожденного с отклонением. Если он высокий, то надо делать. Болезни, которые потенциально ведут к серьезной степени инвалидизации, могут быть поводом для того, чтобы не переносить эмбрион в случае ЭКО, а при естественной беременности — для ее прерывания. Поверьте, просто так назначать какие-то дополнительные обследования никто не заинтересован.
— А как вы относитесь к тому, что женщины по разным причинам отказываются от скринингов?
— Здесь есть две крайности. Первая — самозапугивание при помощи подруг и интернета, настрой на то, что «я забеременела и теперь точно помру». Вторая — полное игнорирование врачей и любых обследований. Самое оптимальное — найти золотую середину. Да, беременность не болезнь, все будет хорошо. Но вести себя при этом надо цивилизовано. Делать скрининги и наблюдаться в женской консультации необходимо. Кстати, протоколы обследования беременных у нас не сильно отличаются от того, что практикуют в других странах. Убрать скрининги нельзя. Это мракобесие и нецивилизованный подход.
У женщины все половые клетки выдаются при рождении
— Действительно ли возраст беременной сильно влияет на вероятность развития у ее будущего ребенка патологий?
— В отношении хромосомных аномалий — да.
— Можете объяснить почему?
— Если мужчина каждые 72 дня вырабатывает новую партию сперматозоидов, то у женщины все половые клетки выдаются при рождении. У новорожденной девочки есть пул яйцеклеток, и в репродуктивном возрасте она их будет только тратить. Каждый цикл женский организм предлагает для оплодотворения лучшие из всех имеющихся клеток. При этом все они разные — у одной хромосомы повернуты, у другой гены переставлены, у этой вообще не хватает хромосомы. Но выбирается всегда лучшее из имеющегося. Чем выше возраст женщины, тем меньше остается клеток, из которых можно выбрать. И тем больше вероятность, что для оплодотворения будут предлагаться имеющие какие-то нарушения. То есть их пока не звали, но настал возраст 40, и пришлось обратиться. Когда женщина в 40 лет приходит делать ЭКО, мы в среднем получаем из 10 эмбрионов только 2 жизнеспособных — остальные не развиваются. Гарантированный период размножения — до 27 лет. С 27 до 37 — дополнительный. При этом можно и в 20 лет дать начало жизни ребенку с синдромом Дауна, и в 45 родить здорового. Но в группе 20-летних это будет 1 случай на 50 тысяч, а после 40 — уже проценты от общего числа. После 37 лет рекомендую даже тем, кто приходит за ЭКО по ОМС, делать генетический анализ эмбрирона. Но он в ОМС не входит.
— То есть тенденция к тому, что женщины начинают все позднее рожать первых детей, не очень хорошая?
— В сценарии под названием «жизнь» фертильная функция должна быть закончена как минимум за 20 лет до смерти. Природа возлагает ответственность за репродукцию именно на женщину. И если она теряет способность к размножению примерно за 20 лет до смерти, то мужчина может размножаться всю жизнь.
Хороший уровень воспроизведения потомства — 4 ребенка. Это укладывается примерно в 10 лет жизни. Теперь возьмите их и посмотрите, когда лучше? С 20 до 30 — нормально, а с 30 до 40 — уже тяжко, так как часто ты сам уже не сильно здоров, а ребенок требует своего. Беременность после 40 — это часто уже донорские яйцеклетки.
Тенденция к рождению первых детей в возрасте за 30 неминуемо ведет к вырождению. И влияет не только на отдельно взятую женщину, а на все сферы социума.
— Например?
— Чем моложе мать, тем меньше риск проблем со здоровьем у ребенка, тем здоровее общество. Или, к примеру, такое явление, как воспитание внуков бабушками и дедушками в перспективе пропадает и вековые устои будут подвергаться изменениям. И это только один из аспектов. В связи с поздними родами будет меняться все общество.
