Бывает ли пневмония у ребенка без температуры и кашля, может ли она «вырасти» из бронхита, как типичную отличить от нетипичной и когда нужны антибиотики? «Литтлван» поговорил с пульмонологом Еленой Орловой о воспалении легких у детей.
Заболевание пневмония
— Что такое пневмония? Какие у нее признаки?
— Термин обозначает поражение ткани легких, в том числе и дыхательных путей, мельчайших отделов, где происходит газообмен — альвеол, висцеральной плевры, соединительной ткани, сосудов. Пневмония не обязательно вызвана бактериальной инфекцией, хотя в сознании многих — это синонимы. Возбудители могут быть различными: вирусы, бактерии, грибки. Грибковые пневмонии в основном встречаются у людей с серьезно ослабленной иммунной системой. Например, с ВИЧ. Вирусы и бактерии могут вызвать пневмонию у любого человека. Но есть определенные возрастные характеристики. Так, пневмонии, вызванные различными респираторными вирусами, чаще встречаются у детей до 5 лет и особенно распространены до 2 лет. Сразу скажу, для covid-19 — это не так.
Пневмонии, вызванные вирусом гриппа, наиболее часто встречаются в группах риска тяжелого течения этой инфекции — у детей до 5 лет, беременных, пожилых. Типичные бактериальные пневмонии могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее опасны опять же для малышей и пожилых.
— Что такое типичная и атипичная пневмония?
— Медицинский термин «атипичная пневмония» означает бактериальную пневмонию, вызванную определенными возбудителями. Это Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и встречающиеся реже предыдущих Legionella pneumophila и Chlamydia psittaci. Термином «атипичная» хотели подчеркнуть отличие от того типичного течения болезни, к которому мы привыкли: высокая температура тела, очень плохое самочувствие, определенные изменения на рентгене. Чаще всего «типичная» пневмония вызвана бактерией Streptococcus pneumoniae, также известной как пневмококк. На типичных и атипичных возбудителей действуют разные антибиотики. Поэтому понадобилось ввести такое определение, чтобы отличать одну пневмонию от другой.
— Пневмонию, вызванную коронавирусами, называют атипичной?
— Первую известную вспышку коронавируса, случившуюся в 2002–2003 годах, по-русски назвали «атипичной пневмонией». Тоже, видимо, желая подчеркнуть отличие от типичной бактериальной. Но в международной медицинской терминологии этот термин в таком значении не использовался. Та инфекция получила название SARS: severe acute respiratory syndrome — тяжелый острый респираторный синдром. Собственно, вирус, ставший известный всему миру в 2020-м, специалисты именуют SARS-CoV-2, так как он похож по своим характеристикам с вышеназванным заболеванием.
— А что такое внебольничная пневмония?
— Этим термином обозначают то, что заражение произошло вне медицинского учреждения. В противовес им бывают те, что возникают в больнице, чаще всего у пациентов в тяжелом состоянии, находящихся в отделении реанимации. Внутрибольничные пневмонии — бактериальные. Часто устойчивы к воздействию антибиотиков. Лечить их нужно особым образом, поэтому медикам важно отличать для себя вне- и внутрибольничные пневмонии.
— Воспаление легких всегда является осложнением какой-то другой болезни, например ОРВИ, или оно может быть первичным заболеванием?
— При типичном сценарии вирусные и бактериальные пневмонии развиваются на фоне ОРВИ. Это облегчает им попадание в нижние дыхательные пути. Типичная бактериальная пневмония может развиться и без предшествующих симптомов ОРВИ. В основном при попадании в организм незнакомого ему ранее серотипа бактерии после короткого инкубационного периода.
— Бронхит может «перерасти» в воспаление легких?
— Нет, его не описывают как фактор риска пневмонии. Бронхит без осложнений — неопасное состояние, которое является нормальным проявлением ОРВИ и не требует специального лечения. При этом происходит воспаление слизистой оболочки бронхов, без повреждения других структур, и не нарушается функционирование легких. Ярких симптомов у обычного бронхита нет, возможно, более сильный и влажный кашель, чем обычно. Доктор при осмотре слышит с обеих сторон в легких так называемые влажные хрипы. Бронхит с бронхиальной обструкцией — более тяжелое состояние, требующее лечение. Обструкция — сужение просвета бронхов, затрудняющее прохождение воздуха, также приводит к нарушениям дыхания. Родители могут увидеть признаки, описанные выше. Отличить пневмонию от бронхиальной обструкции сможет доктор: он слышит так называемые сухие свистящие хрипы. Лечение проводится с помощью специальных ингаляций, помогающих устранить сужение бронхов. Бронхит как с обструкцией, так и без, возникает на фоне вирусных инфекций, которые не являются бактериальными осложнениями и сами по себе не требуют лечения антибиотиками. Они назначаются только при доказанной бактериальной инфекции.
— Какие виды пневмонии могут быть заразными?
— Все виды инфекционной пневмонии заразны. Заражение происходит в том числе воздушно-капельным путем. Также возможен контактный путь передачи через предметы. Но заражение происходит не самой пневмонией, а тем вирусом или бактерией, которые ее вызвали. И необязательно возникнет именно воспаление легких. Нередки случаи, когда ребенок заболел пневмонией, а родители — просто ОРВИ или не заболели вообще. Потому что у взрослых присутствует иммунитет ко многим возбудителям респираторных инфекций, которого еще нет у детей. И дети, в силу особенностей иммунного ответа, более предрасположены к заболеваниям нижних дыхательных путей.
Симптомы пневмонии у детей
— Какие симптомы у пневмонии разных видов?
— Специфических симптомов, позволяющих со 100% вероятностью отличить один вид пневмонии от другого, нет. Наиболее распространенными являются повышение температуры тела, одышка, учащенное сердцебиение, кашель, который может и отсутствовать в первые дни бактериальной пневмонии.
Для атипичных пневмоний характерен длительный кашель и достаточно хорошее самочувствие пациента. Поэтому появилось название walking pneumonia — «пневмония на ногах». В начале болезни бывают боли в горле, головные боли, сыпь, диарея, светобоязнь.
Если говорить о пневмониях, вызванных covid-19, то специфических симптомов нет. Чаще всего одышка появлялась у пациентов примерно на 8 день болезни. При бактериальной пневмонии развитие болезни обычно более стремительное.
— Как «не пропустить» у ребенка именно пневмонию?
— Обычно при слове «пропустить» появляются обвинения врачей, что они не диагностировали сразу пневмонию. Поэтому отмечу, если у ребенка через несколько дней после начала болезни обнаружили пневмонию, это совершенно не означает, что она была с самого начала и доктор ее пропустил.
Мне вообще не нравится это слово. Оно настраивает на то, что кто-то что-то упустил и виноват. Соответственно или родители, или доктор. И чтобы защититься от обвинений, и те и другие начинают перестраховываться, лечить кучей лекарств и антибиотиками на всякий случай, «чтобы не было пневмонии». А так это не работает. Единственное, что в ситуации пневмонии можно пропустить, это плановую вакцинацию от пневмококка и гриппа, частых возбудителей воспаления легких у детей. А еще коклюша, кори, ветряной оспы — пневмонии, вызванные ими, встречаются реже, но тоже опасны. Но это, естественно, еще до болезни. В остальном до пневмонии нельзя довести каким-то лечением или не лечением.
— Но какие симптомы должны насторожить?
— Родителям всегда стоит обращать внимание на общее состояние ребенка, особенно в возрасте, когда он сам не может пожаловаться на слабость, усталость, какие-то боли. Отказ от еды (очень важно у ребенка до года), активности, игр, любимых занятий (важно для ребенка после года, аппетит может закономерно снижается при болезни) даже после приема жаропонижающего. Плохое самочувствие, вялость при инфекционном заболевании всегда подозрительны, даже если это не пневмония, и требуют осмотра доктора.
Обращаем внимание на дыхание. Оно чаще обычного. И так постоянно. Дети всегда дышат чаще, чем взрослые, и чем младше ребенок, тем выше частота дыхания.
Также можно заметить, что при дыхании происходят необычные движения, например, втягивается внутрь между ребрами, под ребрами. У младенцев могут раздуваться крылья носа. Это свидетельствует о том, что в дыхании начали участвовать те мышцы, которые в норме этого не делают.
— А громкий и частый кашель?
— Вообще не является типичным признаком пневмонии. А вот длительный кашель, несколько недель, у школьника, чаще сухой, который не снижает своей интенсивности, может быть признаком атипичной пневмонии.
— Может быть пневмония без симптомов? То есть болезнь может протекать без кашля и температуры?
— Хотя бы один из этих симптомов присутствует.
Методы диагностики пневмонии
— Какая диагностика должна проводиться при подозрении на пневмонию?
— Начинаем с общего анализа крови, лучше всего с определением уровня с-реактивного белка, рентгенографии органов грудной клетки. В большинстве случае никакое другое обследование не нужно. Диагноз можно поставить и клинически, то есть вообще без дополнительных обследований, если имеются типичные симптомы и изменения, которые доктор видит и слышит при осмотре. Я к этому не призываю, но если ребенок находится, например, где-то далеко в деревне, лучше быстрее начинать лечение, нежели дожидаться результатов обследований.
— По общему анализу крови можно диагностировать пневмонию?
— Нет. Он не может ее показать. Общий анализ крови помогает найти ответ на вопрос: бактериальная инфекция или вирусная? Его результат мы используем в совокупности с другими данными.
— Когда необходимо делать не только рентген, но и компьютерную томографию — КТ?
— Для диагностики большинства случаев достаточно рентгенографии. КТ необходимо, когда доктору требуется дополнительная информация. Поражение легких при COVID-19, например, также можно диагностировать по рентгену. Но КТ-признаки более специфичны.
— Правда, что некоторые пневмонии «не слышно»?
— Обычно хрипы в легких присутствуют, хотя их выраженность и характер различаются. При атипичной пневмонии они могут быть выражены слабо.
— Какие дети находятся в группе риска?
— С ослабленной по различным причинам иммунной системой. Это врожденные иммунодефициты, вторичные в результате лечения, например, химиотерапии. Не путать с часто болеющим простудами дошкольником! Здесь нет ничего общего. Часто иммунодефицит у ребенка начинают подозревать именно по наличию повторных пневмоний.
Дети с заболеваниями легких, например, бронхиальной астмой, находятся в группе риска тяжелого течения болезни. Отсутствие правильного лечения может приводить к частым пневмониям у этой группы пациентов. Повторные пневмонии одной и той же локализации свидетельствуют об анатомической аномалии или о наличии инородного тела в легких. Кроме того, в группе риска дети с заболеваниями сердца, неврологическими болезнями. Пассивное курение родителей — серьезный фактор риска пневмонии у ребенка до года.
Лечение и профилактика пневмонии
— Чем лечат пневмонию у детей?
— Бактериальная пневмония лечится с помощью антибиотика. Никакие другие препараты, например, помогающие откашливаться, обязательными не являются. При вирусной пневмонии обойтись без антибиотика можно. Но решение должно приниматься врачом индивидуально, так как возможна смешанная инфекция, когда присутствует и вирус, и бактерия. Большинство детей может лечиться от пневмонии дома и полностью выздоравливать.
— Есть ли противовирусные препараты, которые нужно применять при вирусной пневмонии?
— Если пневмония вызвана гриппом, доказанной эффективностью обладают ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир. Против других вирусов эффективные препараты в настоящий момент не разработаны.
— Какова профилактика болезни?
— Есть общая профилактика, направленная на снижение количества случаев ОРВИ. Это гигиенические рекомендации о мытье рук, кашлевом этикете и т. п. Они актуальны для всех. Кроме того, отказ от курения, активного и пассивного, соответственно. Детей до года от пневмоний защищает грудное вскармливание. Это не означает, конечно, что любой ребенок на искусственном вскармливании автоматически заболеет пневмонией. Но процент болеющих ниже среди деток, имеющих хотя бы 6 месяцев грудное вскармливание.
Грамотная терапия хронических заболеваний помогает предотвратить развитие пневмонии любой этиологии у взрослых и детей. Кстати, у взрослых одним из факторов риска являются инфекции полости рта: кариес, периодонтит.
— Вы ранее говорили о вакцинации…
— Она защищает только от пневмонии, вызванной конкретным вирусом или бактерией. Не существует единой прививки. Но использовать имеющиеся в нашем арсенале вакцины для защиты от пневмонии и других опасных для жизни проявлений этих инфекций обязательно нужно. Вакцинация эффективно сокращает количество тяжелых пневмоний.
Осложнения и последствия пневмонии у детей
— Чем опасна пневмония?
— Пневмония является одной из ведущих причин смерти детей. Однако основная доля летальных исходов приходится на страны Азии и Африки. В экономически развитых государствах смертность госпитализированных, то есть находящихся в тяжелом состоянии, детей с пневмонией составляет менее 1%.
— Какие могут быть осложнения?
— Они могут проявиться в легких: плевральный выпот, эмпиема плевры, абсцесс легких, пневмоторакс. Может быть системное осложнение — сепсис. В целом они бывают достаточно редко.
— Долго ли после пневмонии сохраняется кашель?
— Кашель после любой инфекции в норме может сохраняться до 1–1,5 месяцев. Мы называем его остаточным. Если кашель не усиливается, ребенок чувствует себя нормально, а доктор не видит причин для беспокойства, значит, все идет хорошо.
— «Температурный хвост», при котором температура держится в районе 37–37.5, уже после воспаления легких — миф?
— «Температурный хвост» может сохраняться после любой инфекции, в том числе после пневмонии. Если самочувствие ребенка в норме и другие симптомы прошли, тревожиться не нужно. Но в случае сомнений необходимо показаться врачу.
— Когда после перенесенной пневмонии можно начинать гулять с детьми, посещать детские образовательные учреждения?
— Сразу после выздоровления, нет необходимости выжидать какой-то срок. Гулять можно тогда, когда это позволяет самочувствие ребенка, в том числе во время приема антибиотика. Прогулки на свежем воздухе полезны для функционирования легких.
