Вынашивание двойни или даже тройни — это не только огромная радость для будущих родителей, но и увеличенная нагрузка на женский организм. Почему у одних случается многоплодная беременность, а других нет, по каким признакам можно ее определить и к чему надо быть готовым будущим мамам близнецов? Рассказывает акушер-гинеколог Евгений Михайлин.
Многоплодная беременность: у кого, как и почему?
— Чем объясняется предрасположенность к многоплодной беременности?
— Здесь надо разделить многоплодную беременность в общей популяции и наступившую при помощи вспомогательных репродуктивных технологий.
— Давайте сначала про общую популяцию…
— Существует такой метод подсчета, как формула Гелина: по законам природы роды двойней происходят в одном случае на 80, тройней — на 80 в квадрате, четверней — на 80 в кубе и так далее.
Многоплодные беременности чаще всего обусловлены тем, что из яичников одновременно выходят 2 яйцеклетки. Это бывает у женщины в самом начале их овуляции, у несовершеннолетних, когда цикл не отрегулирован, либо в зрелом возрасте, когда цикл уже близится к завершению, в период пременопаузы. Еще один фактор, который может провоцировать выход сразу 2 яйцеклеток — резкое прекращение приема оральных контрацептивов, так называемый ребаунд-эффект (метод отмены контрацептивов для провокации беременности — прим. ред.).
— А при применении вспомогательных репродуктивных технологий?
— Искусственная стимуляция овуляции различными препаратами тоже может приводить к многоплодным беременностям. Грамотный врач, как правило, не станет вводить триггер овуляции, когда созрело, например, 4 фолликула, чтобы не оплодотворилось сразу 4 яйцеклетки. Но двойни и тройни случаются часто. Сейчас это уже 2% от всех родов. Хотя идет тенденция к подсадке одного эмбриона при ЭКО, чтобы как раз снижать риски многоплодных беременностей.
— У кого шанс родить сразу несколько детей выше?
— Если говорить о естественных беременностях, считается, что существует наследственная предрасположенность к многоплодию по материнской линии. Известный факт: самое большое количество детей во всей истории человечества было у крестьянина Федора Васильева. Его первая жена родила 16 пар близнецов, 7 троен и 4 четверни, а вторая — 6 пар близнецов и 2 тройни. В общей сложности у него было 87 детей.
— В результате многоплодной беременности могут родиться близнецы, а могут - двойняшки. Как так получается?
— Все двойни делятся на монозиготные и дизиготные. В первом случае одна яйцеклетка оплодотворяется одним сперматозоидом и далее на определенном этапе развития начинает делиться. И тут могут быть варианты. Если деление происходит на самых ранних этапах, разделение происходит полностью, то они дихориальные и диамниотические, то есть имеют две плаценты и два плодных пузыря. Монохориальные — это и есть близнецы, они всегда одного пола. Если деление происходит позже — то монохориальные диамниотические, то есть одна плацента и два пузыря. Если совсем поздно — монохориальные моноамниотические, то есть один пузырь и плацента. Это редкая форма и всегда более сложная. И крайний вариант — деление на совсем поздних сроках, когда возникает то, что называют «сиамские близнецы» с различными вариантами сращений. В народе монозиготные двойни называют «однояйцевые» близнецы.
Дизиготные двойни — две яйцеклетки оплодотворены двумя сперматозоидами. По-простому это «разнояйцевые», двойняшки. С тройнями все сложнее — там могут сочетаться самые разные варианты.
— Много ли рождается двоен, троен в Петербурге?
— 1200–1500 двоен в год, троен значительно меньше, обычно — 20–30.
Норма или нет
— С какими специфическими состояниями может столкнуться будущая мама сразу нескольких детей?
— Матка, в принципе, предназначена для вынашивания одного плода. Это норма. Но нельзя прямо сказать, что многоплодная беременность не норма. Дело не в ней, а в том, как организм реагирует на вынашивание двух и более плодов. Есть общие осложнения, которые характерны для всех многоплодных беременностей, и специфические, связанные с монохориальной многоплодной беременности. К общим относятся все большие акушерские синдромы: угроза прерывания беременности, преждевременные роды, преэклампсия (отеки, давления, белок в моче), хроническая плацентарная недостаточность, анемия. Вот это все встречается в разы чаще при многоплодной беременности. Есть еще такая вещь как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), когда шейка матки раскрывается на ранних сроках. Это тоже намного чаще происходит при многоплодной беременности. Поэтому часто не удается доносить до доношенного срока 37 недель, и роды происходят преждевременно.
— На каком сроке чаще всего рожают при многоплодной беременности?
— Двойни чаще всего — в 34–36 недель. Бывает и в 38, но редко. В начале многоплодной беременности мы опасаемся, что не выдержит шейка матки, начнется ИЦН. Потом, в 28+, — больших акушерских синдромов, когда не выдерживает уже организм женщины. И тут, опять же, нужно разделять дихориальные многоплодные беременности и монохориальные. Потому что, как я уже упоминал, есть отдельные осложнения при монохориальной многоплодной беременности.
— Что это за осложнения?
— Представьте, что от плаценты отходят 2 пуповины. И внутри нее существуют анастомозы — соединения между сосудами. Тогда плоды начинают питаться один за счет другого. Это состояние называется синдром фето-фетальной трансфузии. Получается, что один плод является донором, другой — реципиентом. У первого развивается гипотрофия, маловодие, анемия. А реципиент, напротив, крупный. Он растет за счет донора, у него выраженное многоводие. Ни одному, ни другому от этого радости нет: маленький может умереть от плацентарной недостаточности, а большой будет очень плохо себя чувствовать в послеродовом периоде, так как у него есть перегрузка сердца от повышенного объема циркулирующей крови, и на этом фоне может развиваться сердечная недостаточность. То есть внутриутробно больше страдает донор, а после рождения — реципиент. Донор может родиться 800 грамм и чувствовать себя хорошо (относительно, конечно), а реципиент — крупным, но чувствовать себя крайне плохо. Бывают еще более редкие осложнения монохориальных многоплодных беременностей. Например, акардиальный монстр — когда некая аморфная масса развивается как брат или сестра, и кровь прокачивается через него за счет сердца плода-донора.
— Это состояние можно как-то корректировать?
— Есть высокотехнологичный метод лечения фето-фетальной трансфузии — лазерное рассечение анастомозов в плаценте. Это делают крупные федеральные центры. Но исход операций непредсказуем.
Вынашивание и роды при многоплодной беременности
— Какие анализы и обследования обязательны при многоплодной беременности?
— Особых различий между ведением одноплодной беременности и многоплодной в плане анализов и обследований нет. Но очень многое надо делать существенно чаще. В первую очередь, общеклинические анализы, чтобы «поймать» развитие патологии на самых ранних этапах. В частности, анемию. В норме клинический анализ крови беременные сдают 1 раз в 3 месяца. В случае с многоплодной — 1 раз месяц. Многоплодные беременности больше склонны к развитию гиперкоагуляции — повышенной свертываемости крови, а значит, возможна тенденция к тромбообразованию и нарушению плацентарного кровотока, возникновению синдрома задержки развития плода. Чтобы «поймать» эту патологию, надо чаще сдавать кровь на свертываемость (коагулограмму).
— А как часто делать УЗИ?
— УЗИ при многоплодных беременностях всем делают 1 раз в месяц. А при монохориальных многоплодных — с 16 недель до 28 недель лучше смотреть каждые 2 недели, чтобы не пропустить развитие фето-фетальной трансфузии.
— Есть мнение, что многоплодные беременности предпочитают «кесарить», не пускают в естественные роды. Это так?
— Конечно, если природой задумано, что ребенок появляется на свет через естественные родовые пути, то это лучше. Но все должно быть разумно и по показаниям. Общее правило — не надо всех рожать любой ценой и не надо всех кесарить. Действительно, процент кесарево выше при многоплодной беременности. Дело даже не в самом многоплодии. Многое зависит от общего состояния женщины. Если ей 42 года и это не первая попытка ЭКО, то, наверное, рисковать не стоит и лучше сделать кесарево. Если это самопроизвольная многоплодная беременность у здоровой молодой женщины, то выступает уже второй момент — как лежат плоды. Если оба в головном положении и оба не крупные, то можно рожать самостоятельно. А если первый в тазовом, а второй в головном, то это кесарево в 100% случаев. Потому что первый плод, проходя по родовым путям, цепляет голову второго. Вообще, любые неправильные положения плодов — аргумент в пользу кесарева. Это если мы говорим про дихориальные многоплодные беременности.
— А если про монохориальные?
— Тут считается, что предпочтительно проводить кесарево в любом случае, потому что повышен риск отслойки плаценты после рождения первого ребенка. Плацента же не знает, что есть еще и второй плод.
— На что еще ориентируются, выбирая способ родоразрешения?
— В случае с тройнями и так далее — только кесарево. Плюс смотрят, на каком сроке и что происходит. Например, если изливаются воды при незрелой шейке матки, то тогда, конечно, кесарево. Если роды начались самостоятельно, положение плодов соответствующее — то можно рожать и самой.
— Женщины часто рассказывают о случаях беременности двойней, но выживал в итоге только один плод. Почему так может происходить?
— При многоплодной беременности один из плодов может замереть в развитии. Если это монохориальная беременность, то, как правило, замирает и второй. Потому что у них общие кровотоки. Если дихориальная, то все по-другому. Наверняка все слышали истории, когда на первом УЗИ находят двойню, но потом один из двух исчезает. Такое может происходить на самых ранних сроках. Если плод умирает на более поздних сроках, от него может оставаться лишь пергаментная оболочка, и женщина рожает одного ребенка. После родов при ручном обследовании находят в полости матки этот так называемый пергаментный или бумажный плод. Были описаны случаи, когда замерший плод окаменевал. У женщины могли быть беременности и роды, а потом вдруг наступало бесплодие. Потому что у нее в матке находился этот окаменелый на ранних сроках плод — литопедион. И он выполнял функцию спирали. Такие находки всегда случайны. Например, женщина попадает в аварию, ее везут на рентген и на снимке видят этот окаменелый плод. Это может быть одним из исходов.
Если же один из плодов погибает уже большим, на сроке 22–25 недель, то здесь просто ждут, так как второму плоду рождаться рано. И этот плод находится в полости матки до родов. При этом назначаются антибиотики и гепарины, так как из мертвого плода могут поступать субстанции, способствующие инфекции и тромбообразованию. И так они и существуют, пока живой плод не достигнет приличного срока.
— Что бы вы посоветовали будущим мамам двойняшек, близнецов, тройняшек?
— Беременности эти сложные, исходы — непредсказуемы, но благополучное вынашивание и роды возможны. И если случилась многоплодная беременность, нужно искать специалистов, которые имеют опыт ведения таких случаев. В семимиллионном Петербурге они есть! Занимаемся этим и мы, в родильном доме №10, и другие коллеги.
