Инфекционист Евгений Щербина: «Инфекция мочевыводящих путей — это не конец света»
Это сообщение автоматически закроется через сек.

Инфекционист Евгений Щербина: «Инфекция мочевыводящих путей — это не конец света»

Инфекция мочевыводящих путей у детей — нередкий диагноз, поэтому любым родителям стоит быть готовым к такому повороту событий. Как лечат цистит и пиелонефрит, что их провоцирует и почему случаются рецидивы, рассказывает детский врач-инфекционист Евгений Щербина.


Евгений Щербина — врач-инфекционист, окончил ДГМУ, работает в медицинском центре «МамаВрач» (Харьков), медицинский блогер.


Терминология

— Самой распространенной болезнью мочевыводящих путей является пиелонефрит? Его часто диагностируют у детей, даже у младенцев…

— У детей до 2 лет сейчас нет разделения на «пиелонефрит» и «цистит». Современная медицина объединяет инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит), и верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) в одну общую группу — инфекции мочевыводящих путей (далее ИМВП — прим. ред.).

— Почему?

— Все просто: согласитесь, не всегда получается у девочки 4 месяцев узнать, больно ли ей писать, что характерно для цистита, или болит у нее поясница, что свойственно при пиелонефрите. То есть врачи вынужденно пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев ИМВП у детей до 2 лет имеют схожие симптомы и одинаковое лечение, а значит: «Не следует множить сущее без необходимости».

— И какие же симптомы?

— В первую очередь нужно думать о инфекции мочевыводящих путей у всех детей с лихорадкой без каких-либо других симптомов. То есть когда у ребенка высокая температура, особенно выше 39 градусов, и при этом ни насморка, ни кашля, ни высыпаний. Довольно часто ИМВП могут сопровождаться признаками поражения желудочно-кишечного тракта, такими как жидкий стул и особенно рвота. Плюс так называемая интоксикация, когда малыш очень сонливый, спит больше обычного, бледный, очень плохо кушает. Поэтому ребенок до 2 лет, любого пола, с лихорадкой, без других симптомов или с поносом/рвотой и сонливостью, бледностью, отсутствием аппетита — должен быть немедленно обследован врачом на наличие ИМВП.

— А если ребенок старше 2 лет и умеет говорить, то что должно насторожить родителей?

— Такие дети уже могут конкретно указать на симптомы, характерные для цистита или пиелонефрита. Это, как я уже говорил, боль в пояснице при пиелонефрите и болезненное, частое мочеиспускание при цистите.

— Повышенная температура?

— Пиелонефрит всегда протекает с лихорадкой, цистит — нет. Однако нередко возникает комбинация цистита и пиелонефрита, что сопровождается объединением их симптомов.

Диагностика

— К какому врачу стоит обратиться с такими симптомами?

— Если они у ребенка впервые, то достаточно осмотра грамотного педиатра. А вот если это повторный случай ИМВП с лихорадкой, тогда нужно идти к детскому урологу.

— Почему не к нефрологу?

— Нефрологи занимаются немного другими типами заболеваний: чистая патология почек — острый и хронический гломерулонефриты, хроническая и острая почечная недостаточность, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек и т. д. Основная причина рецидивирующих ИМВП — застой мочи в мочевыводящих путях, а это специализация уролога.

— Как обычно диагностируют ИМВП у детей? По УЗИ?

— Нет, нет и еще раз нет. По УЗИ нельзя поставить этот диагноз, потому что изменения мочевыделительной системы, которые обычно происходят в результате воспаления, очень неспецифичные. Кроме того, никто не гарантирует вам, что два разных УЗИ-врача увидят на экране одно и то же. Существует три составляющих диагноза ИМВП: клиническая картина (симптомы и осмотр), высокое количество лейкоцитов в моче и положительный посев мочи. Все.

— Но посев выполняется долго...

— Действительно, посев мочи проводится обычно не менее 5 дней. И врачи чаще всего не ждут положительного результата, а начинают лечение сразу после забора материала для него на основании симптомов и большого количества лейкоцитов в общем анализе мочи. Положительный посев больше нужен для окончательного установления диагноза ИМВП.

— Может быть есть экспресс-метод?

— Многие знакомы с тестовыми полосками «на ацетон» для определения кетонов (ацетона) в моче. Существуют точно такие же, только для определения уровня лейкоцитов в моче. Они довольно просты в использовании и чаще всего входят в состав комбинированных тест-полосок, по которым можно также узнать уровень эритроцитов, глюкозы, ацетона в моче и т. д. Поэтому если у вашего ребенка есть лихорадка и больше ничего, то можно воспользоваться таким тестом. Если он показывает, что лейкоциты в норме — ИМВП почти 100% нет, а если они повышены — нужно срочно обратиться к врачу.

Их удобно использовать, если ребенок страдает повторными ИМВП, когда все симптомы говорят о возврате болезни. Вы буквально за 2 минуты можете ответить на вопрос о заболевании.

Лечение

— Как лечат цистит и пиелонефрит у детей?

— Используют антибиотик. Это логично, потому что ИМВП в большинстве случаев вызывается именно бактериями. Правильно подобранный препарат в нужной дозировке всегда срабатывает на 2–3 сутки. У ребенка нормализуется температура, уходит слабость, появляется аппетит. И именно положительная динамика будет говорить о том, что вы попали в точку и необходимо просто допить лекарство до положенного срока.

— Можно подобрать правильный антибиотик, не дождавшись результата посева? Какие препараты применяются?

— Для того чтобы врач имел возможность безопасно и эффективно назначить лекарство без ожидания посева мочи, постоянно проводятся массовые исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Благодаря им соответствующими специалистами пишутся «гайдлайны», где указаны препараты выбора («эмпирическая» терапия) для лечения каждого конкретного заболевания — в том числе и ИМВП.

На сегодня антибиотиками выбора для лечения ИМВП у детей являются цефалоспорины третьего поколения («Цефиксим», «Цефподоксим», «Цефдинир», «Цефотаксим», «Цефтриаксон» и т. д.), а также аминоглокозиды («Гентамицин», «Амикацин»). У взрослых — это фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин») или цефалоспорины («Цефтриаксон»).

Врачу необязательно в каждом случае ИМВП определять чувствительность высеянной микрофлоры к антибиотикам, потому что это может потребовать много времени — ему достаточно начать «эмпирическую» терапию, которая сработает с более чем 90% вероятностью. Определение чувствительности может понадобиться в случае отсутствия эффекта на стартовое лечение в течение 72 часов.

— Как не нужно лечить ИМВП?

— Гомеопатия, «травки-муравки» и все остальное, чем обычно у нас любят пичкать детей, не применяется для лечения ИМВП, просто потому что ни один из перечисленных выше псевдопрепаратов не проходил качественные исследования на эффективность и безопасность. А значит, они не могут использоваться для лечения. Антибиотики прекрасно делают свою работу и без участия всего остального.

— Многие боятся давать антибиотики, например, грудным детям. Не принесут ли они им вред?

— Современные антибиотики являются довольно безопасными. И уж точно они безопаснее многочисленных рубцов на почках после повторных пиелонефритов. В большинстве случаев побочные эффекты просто не развиваются, хотя иногда может встретиться кратковременная диарея, сыпь, и крайне редко — тяжелая аллергическая реакция. Это однозначно не является поводом для отказа от приема антибиотиков, потому что ИМВП без соответствующего лечения имеет довольно немалый процент летальности, и родители должны это понимать.

— Нужно ли больше пить ребенку при таких заболеваниях?

— Обильное питье при ИМВП не является обязательным компонентом терапии. Но родителям стоит следить, чтобы ребенок регулярно мочился, чтобы не пропустить обезвоживания организма. Это не частое, но очень неприятное осложнение любого лихорадящего состояния.

— Когда требуется госпитализация?

— Если возраст ребенка меньше 2 месяцев. Либо есть клинический уросепсис, например, «токсический» внешний вид, низкое артериальное давление, плохое наполнение капилляров. Если пациент с ослабленным иммунитетом. Есть рвота или неспособность переносить пероральные антибиотики. Либо отсутствует возможность адекватного амбулаторного наблюдения, например, нет телефона, проживание вдали от больницы, асоциальный образ жизни семьи и т. д. А также отсутствует эффект от лечения пероральными антибиотиками на протяжении 48–72 часов.

— Какие осложнения могут вызвать ИМВП?

— Каждый конкретный случай может вызвать как кратковременное осложнение — в первую очередь это сепсис, так и продолжительное — образование рубцов с формированием хронической почечной недостаточности. Рубцы обычно появляются в случае частых рецидивов воспаления почек. В общем, лечить ИМВП нужно обязательно, и важно делать это правильно.

Причины появления и рецидивов

— Что провоцирует появление ИМВП у детей?

— Самый частый возбудитель инфекции мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, — кишечная палочка (Escherichia coli). Она высеивается в 90% всех случаев ИМВП. Намного реже причиной болезни могут быть другие бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter и Citrobacter.

— Откуда они берутся в организме грудного ребенка? Несоблюдение гигиены?

— Эти бактерии являются компонентами нормальной микрофлоры детского кишечника и наружных половых органов. Другое дело, что в определенных ситуациях, как правило, не зависящих от образа жизни, может начаться проникновение и неконтролируемый рост этих бактерий в мочевыводящих путях, что приводит к развитию воспаления. Чаще всего это «однократная акция». Но если у ребенка есть аномалии мочевыделительной системы, то это еще сильнее усугубляет застой мочи и часто приводит к рецидивам ИМВП.

Единственное, что стоит отметить отдельно — это запоры. Задержка стула стимулирует проникновение кишечной палочки через стенку кишечника в мочевой пузырь. Об этом нужно помнить и стараться решать проблему, особенно если есть проблема с повторами ИМВП.

— Как заболевание переходит в хроническую стадию?

— Такого понятия как «хронический пиелонефрит» не существует в природе. Ну, то есть он, конечно же, существует, но преимущественно в странах постсоветского пространства. За рубежом разделяют условно «острую ИМВП» и «рецидивирующие ИМВП». Единичный случай требует стандартного лечения антибиотиком. Если у ребенка ИМВП повторяется, то ему проводят обследование, чтобы понять, почему возникают рецидивы, и по возможности устранить эту причину. Если вопрос стоит: можно ли залечить или недолечить ребенка до хронического пиелонефрита? То ответ однозначный — нет. Как правило, ни в развитии острой ИМВП, ни в развитии ее рецидивов действия родителей и врачей не играют особой роли.

— Что делать, если у ребенка происходят рецидивы?

— Так как в большинстве случаев причиной рецидивов ИМВП является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (застой мочи из-за ее обратного заброса из мочевого пузыря в мочеточники — прим. ред.), то, как правило, работают в двух направлениях, в зависимости от степени выраженности рефлюкса. В легких случаях обычно выбирают тактику длительной профилактики низкими дозами антибиотиков, которая может длиться месяцами, а иногда — годами. Если же рефлюкс высокой степени, то доктор может порекомендовать операцию по пластике клапана между мочевым пузырем и мочеточником.

— А какие еще причины рецидивов?

— Это может быть гидронефроз, расстройства мочеиспускания, иммунодефицитные состояния, у девочек — чрезмерно разросшиеся синехии половых губ, а у мальчиков — патологический фимоз и т. д.

Что делать после лечения

— Какие обследования ребенок должен обязательно пройти после лечения ИМВП?

— После первого случая ИМВП достаточно сделать УЗИ почек и мочевого пузыря для исключения редких и грубых врожденных патологий. Они могут быть причиной застоя мочи и приводить к усиленному размножению бактерий. Если патология есть, ее нужно по возможности устранить. Если же на УЗИ все нормально, то маму с ребенком отпускают домой. При рецидиве заболевания нужно будет пройти более глубокое обследование, основой которого является так называемая микционная цистоуретрография. Это исследование позволит исключить или подтвердить наиболее частую причину повторных ИМВП — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы говорили.

— Необходимо ли после выздоровления регулярно сдавать общий анализ мочи?

— Многие мамы под чутким руководством суровых докторов ежемесячно штурмуют поликлинические лаборатории с баночкой детской мочи в дрожащих руках, в надежде, что может хоть в этот раз им повезет и там не будет превышения нормы лейкоцитов и бактерий. Иначе тот самый суровый доктор опять вручит бланк с рецептом на месячный прием лекарств. Это типичный пример гипердиагностики, который приводит к избыточному назначению антибактериальных препаратов там, где они не нужны.

— Но если действительно после выздоровления сдали анализы, а там бактерии и лейкоциты…

— При отсутствии конкретных симптомов ИМВП изменения в анализах не значат абсолютно ничего. А вот если повторно появились симптомы, о которых вы уже знаете, тогда нужно обязательно показать ребенка доктору, чтобы провести дальнейшее обследование для поиска причины рецидива.

В случае положительно результата посева мочи на фоне полного здоровья ребенку ставят диагноз «бессимптомная бактериурия». Это не грозит никакими последствиями ни сейчас, ни в будущем, что доказано многочисленными исследованиями.

— То есть антибиотики при таком диагнозе не нужны?

— Нужны, но только беременным, так как данное состояние может реально нанести вред плоду.

— Можно ли предупредить появление ИМВП у ребенка?

— Один из самых частых и, к сожалению, абсолютно бесполезных вопросов, который я слышу от родителей. Да, конечно же, очень хочется, чтобы плохие вещи больше никогда не повторялись. Но в случае с пиелонефритом или циститом родители должны просто принять как должное, что если у ребенка развилась однократная инфекция мочевыводящих путей, то это не конец света. После правильного лечения антибиотиком, скорее всего, больше не будет подобных проблем.

Если же ИМВП повторится, то самостоятельно вы абсолютно ничего не сможете сделать! Вам нужна помощь узкого специалиста — детского уролога, который уже сам будет разбираться в причине рецидива болезни.

Журналист; жена; мама подростка! Все публикации автора »
2
0
11160
КОММЕНТАРИИ2
0
1. Интересно мнение доктора по поводу препарата фурадонин (нитрофурантоин) в лечение цистита у детей до 3 лет. Педиатр (представитель доказательной медицины, авторитетный для меня доктор), которая рекомендовала его дочери в 1 год 4 месяца сказала, что противопоказание "возраст до трех лет" обусловлено формой выпуска (фурадонин выпускают в таблетках, а малыш не может её проглотить), но если таблетку растолочь и давать в определенной дозировке (5-7 мг/кг/сут), то это может стать хорошей (более дешевой и эффективной) альтернативой антибиотикам. Правда, если инфекция не отреагирует на фурадонин, то приём антибиотика неизбежен. 2. Как развитие ИМВП связано с переохлаждением зоны расположения мочевыводящих путей (ребёнок на холодном полу долго сидел или бегал босиком по хододному полу, например), если причина - это бактерии? Бытует мнение, что цистит часто возникает в том числе из-за этого. 3. Доктор в статье говорит о том, что беспокоиться стоит при повторном возникновении ИМВП. У дочери на втором году жизни (весной и осенью, в 1г4м и 1г10м) был цистит, лечили фурадонином. Больше он не повторялся (больше полугода уже прошло). Есть ли смысл беспокоиться?Буду признательна за комментарии доктора.
1
https://www.instagram.com/sherbynaevgeniy/ Это группа доктора. Отправьте вопрос туда.
Журналист; жена; мама подростка!
Все публикации автора »
ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ