В марте отмечается Всемирный день борьбы с вирусом папилломы человека. Одно из самых серьезных проявлений ВПЧ — поражение шейки матки и появление раковых опухолей у женщин. Сегодня вспоминаем отрывок из книги гинеколога Дмитрия Лубнина «В зоне риска» (издательство «Бомбора»), который посвящен дисплазии шейки матки, ее степеням и тонкостям диагностики этой распространенной проблемы.
«Для начала давайте введем несколько терминов и вспомним строение эпителия шейки матки.
На шейке матки встречаются два вида эпителия: многослойный плоский неороговевающий и цилиндрический. Граница между этими эпителиями называется зоной трансформации. Эта граница может располагаться на разном отдалении от канала шейки матки. В начале полового созревания граница располагается за пределами канала, обнажая цилиндрический эпителий, которым выстлан канал шейки. При осмотре такой цилиндрический эпителий на поверхности шейки матки выглядит ярко-красным. В медицине это явление называется «эктопией шейки матки», в простонародии или у врачей с «простонародным сознанием» — эрозией. Другими словами, то, что доктор при осмотре шейки матки называет эрозией, является лишь фактом того, что ваша зона трансформации еще не переместилась в канал шейки матки и на поверхности шейки матки еще присутствует цилиндрический эпителий.
Представьте, что вам купили брюки на вырост, пока они вам длинноваты, родители просто закатывают часть штанины, при этом на поверхности будет видна внутренняя подкладка брючины. По мере роста штанина раскатывается, и в конечном итоге при полностью раскатанной брючине подкладка будет не видна. Именно это и происходит на шейке, процесс ее созревания не заканчивается до начала половой жизни, поэтому, когда шейка становится доступной осмотру (после дефлорации), довольно часто врач видит шейку в процессе ее созревания, с «закатаной брючиной и видной подкладкой». Это называют эрозией, объявляют болезнью и стремятся прижечь.
Скорость созревания шейки у всех разная. На это могут влиять множество факторов: наследственность, состояние организма в процессе полового созревания, возраст начала половой жизни, нарушение флоры влагалища, а также заражение инфекциями, передающимися половым путем, частота половой жизни и т. д. У одних девушек уже в 18 лет шейка матка выглядит чистой, и переходная зона находится в канале шейки матки (то есть цилиндрический эпителий не виден на поверхности шейки), у других этот процесс длится довольно долго.
Переходная зона (место стыка двух эпителиев) не просто смещается в канал шейки матки, как в примере со штаниной. Смещение переходной зоны происходит за счет процесса замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским. Этот процесс называется метаплазией, а место, где это происходит, — зоной трансформации. У вас может возникнуть вполне логичный вопросы: «В чем разница между переходной зоной и зоной трансформации?». Переходная зона — стык двух эпителиев — существует в процессе полового созревания и может длительное время находиться в состоянии покоя, то есть никуда не смещаться. Когда стартует процесс смещения переходной зоны в канал шейки матки, переходная зона становится зоной трансформации. Трансформация идет до тех пор, пока многослойный плоский эпителий не покроет полностью шейку матки. Когда этот процесс останавливается, вновь возникает переходная зона, но теперь она расположена там, где надо, то есть внутри канала шейки матки.
Этот процесс можно сравнить со сражением. Две армии выстроились друг напротив друга и, не двигаясь, ждут сигнала к атаке. Границы передовых рядов ровные. Начинается бой, и враждующие стороны начинают движение, завязывается сражение, и границы армий смешиваются. В конечном итоге одна из армий побеждает и занимает территорию врага, переводя границы своего государства на другие рубежи.
Вот так можно представить зону трансформации, которая на шейке может на самом деле напоминать карту сражений, так как процесс этот идет неравномерно. Где-то эпителий замещается более активно и быстрее продвигается к входу в канал, на других участках «фронта» продвижение выглядит не столь грандиозно.
Напомню, что в процессе трансформации незрелые клетки многослойного плоского эпителия (по свойствам похожие на стволовые), расположенные под цилиндрическим, начинают активно делиться, вытесняя на поверхность клетки цилиндрического эпителия, которые отделяются с поверхности. Этот процесс называется метаплазией. Когда клетки цилиндрического эпителия отпадают, на поверхности остается тонкий, еще пока незрелый многослойный плоский эпителий, в нем только два слоя клеток вместо четырех. Этот эпителий называют метапластическим.
Метапластический эпителий — это незрелый многослойный плоский эпителий, имеющий всего два слоя клеток, который приходит на смену клеткам цилиндрического эпителия. Он наиболее уязвим для инфицирования ВПЧ.
Вот и подобрались мы к самому уязвимому месту на шейке матки, именно «метапластический» эпителий и является местом, в которое нацелен вирус папилломы человека, и именно в зоне трансформации и начинаются патологические процессы, которые называются дисплазией.
Дисплазией шейки матки называют изменения клеток шейки матки под воздействием вируса папилломы человека. Дисплазия разделяется на различные степени в зависимости от выраженности изменений. В настоящий момент параллельно существует две классификации дисплазий, которые дополняют друг друга. Давайте попробуем в них разобраться.
Вначале появилась классификация, которая выглядела следующим образом:
- CIN I — легкая дисплазия шейки матки.
- CIN II — средняя дисплазия шейки матки.
- CIN III — тяжелая дисплазия шейки матки.
- carcinoma in situ — рак на месте, или рак без прорастания.
CIN — расшифровывается как cervical intraepithelial neoplasia, а переводится — шеечное внутриэпителиальное новообразование, то есть все довольно просто и понятно — в эпителии шейки матки что-то появилось. Цифры очевидным образом отражают выраженность процесса. С этим тоже все довольно логично.
При легкой дисплазии измененные клетки занимают только 1/3 толщины эпителия начиная от его основания. При средней дисплазии атипичные клетки распространяются на 2/3 толщины. Соответственно при тяжелой дисплазии поражены все слои эпителия. Однако атипические клетки при разных видах дисплазии неодинаковые, то есть они не только поражают разный объем эпителия, но и в процессе его утяжеления тоже становятся все более отличными от нормальных.
Изменения самих клеток — важнейший момент для понимания процесса диагностики дисплазии, именно в этом кроется суть многих загадок для пациентов, которые не могут понять, почему в цитологии у них один диагноз, при кольпоскопии — другой, а в биопсии — вообще все иначе. Давайте разберемся.
Стадии дисплазии шейки матки
- А — нормальный эпителий
- В — легкая дисплазия (CIN I, LSIL)
- С — тяжелая дисплазия (CIN II-III, HSIL)
- D — рак
Итак, забор цитологического мазка осуществляется специальной щеточкой, при этом собрать мы можем только клетки двух поверхностных слоев эпителия — «поверхностного» и «промежуточного». В зоне трансформации есть возможность «зацепить клетки» более глубоких слоев, так как эпителий там незрелый и тонкий. В результате мы получаем россыпь клеток на стекле, не разложенных по слоям, то есть цитолог оценивает только клетки, а не структуру эпителия.
При биопсии с шейки матки удаляется небольшой кусочек, в котором есть весь эпителий с подлежащим слоем. Рассматривая его под микроскопом, патологоанатом может увидеть в срезе не только структуру клеток, но и то, как они расположены в слоях эпителия и, соответственно, оценить, сколько слоев вовлечены в патологический процесс. Вот в чем принципиальная разница между цитологией и биопсией. Поэтому однозначно сказать, какая степень дисплазии имеет место быть, можно только по биопсийному исследованию при условии, что кусочек ткани взяли в правильном месте, определенном при кольпоскопии. Цитолог видит только измененные клетки, а патанатом — структуру эпителия. С учетом этого описанная выше классификация используется для описания биопсийного материала, а также для кольпоскопии, где особенности окраски шейки матки позволяют оценивать глубину поражения эпителия. Для цитологов была введена своя классификация, которую окончательно приняли в 2014 году в американском городе Бетеста штата Мериленд, собственно саму классификацию назвали в честь этого города.
Согласно классификации Bethesda выделяют следующие изменения шейки матки (с сокращениями для упрощения понимания):
- NILM— negative for intraepithelial lesion or malignancy — что переводится как отсутствие внтуриэпителиальных поражений и злокачественности. Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток.
- LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение легкой степени.
- HSIL — High-grade squamous intraepithelial lesion — внутриэпителиальное поражение тяжелой степени.
- ASC-US — atypical squamous cells of undetermined significance — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.
- ASC-H — atypical squamous cells cannot exclude HSIL — атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL.
- AGC — atypical glandular cells — атипические клетки цилиндрического эпителия.
- AIS — adenocarcinoma in situ — аденокарцинома канала шейки матки без прорастания.
Между цитологической и гистологической классификациями есть соответствие. Так, CIN I соответствует LSIL, а CIN II, CIN III и carcinoma in situ входят в HSIL. Таким образом, цитологическая классификация четко разграничивает два процесса, которые могут происходить на шейке матки — минимальные изменения, вызванные инфицированием вирусом папилломы человека (LSIL), и процесс, который может привести к раку шейки матки (HSIL). Это крайне важно, так как в отличие от других классификаций Bethesda отражает современное представление о течении вирусного заболевания, не рассматривая факт минимальных изменений на шейке матки как начало пути к неминуемому раку».
