Заявление о прикреплении к поликлинике – образец 2020
Это сообщение автоматически закроется через сек.

Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).

Прикрепление к поликлинике

Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.

Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).

Как прикрепляются взрослые

Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

  • заполненное заявление на закрепление за поликлиникой гражданина;
  • паспорт;
  • полис ОМС (обязательного медицинского страхования).

Как прикрепляют детей

Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

  • заявление на прикрепление;
  • паспорт родителя;
  • свидетельство о рождении ребенка
  • полис ОМС (обязательного медицинского страхования) ребенка.

Как правильно составить заявление на прикрепление

Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.

Заявление на прикрепление взрослого

Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:

Руководителю медицинской организации

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление № _______

о выборе медицинской организации

Я,_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

дата рождения________________, место рождения__________________________________,

(число, месяц, год)

гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________

«____» ____________________ года.

Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.

Место жительства (пребывания):___________________________________________________.

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации____________________________________________

(наименование)

________________________________________________________________________________.

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,

выдан «_____»______________ 20___ года

________________________________________________________________________________.

(наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация___________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

«___»_____________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________

Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________

______________________________________________________________________________

«___»_____________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

«___»_____________20___года

Получил копию заявления

«___»________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Заявление на прикрепление ребенка

Заявление на прикрепление ребенка выглядит так:

Руководителю медицинской организации

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление № _______

о выборе медицинской организации

Я, _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

прошу прикрепить гражданина________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

дата рождения____________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

законным представителем которого я являюсь:__________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность в) попечительство и т. д., вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________

«____» ____________________ года.

Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________

Место жительства (пребывания):___________________________________________________

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации____________________________________________

(наименование)

________________________________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина): серия______№__________,

выдан «_____»______________ 20___ года

________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация___________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

«___»_____________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________

Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________

______________________________________________________________________________

«___»_____________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

«___»_____________20___года

Получил копию заявления

«___»________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Прикрепляемся к женской консультации

Заявление в этом случае аналогично по своей структуре стандартному:

Решение главного врача:

Зарегистрировать с «___» _________20___ г.

Отказать в регистрации в связи

_____________________________

_____________________________

"___" __________________ 20___ г.

Отметка о возможности прикрепления:

Прикрепить по участку № _______, участковый врач ______________________________

Заведующий __-м гинекологическим отделением

____________/________________

«____»______________ 201__ г.
Главному врачу _______ «Женская консультация №__»

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия________ №______________,

выданный ____________________________

______________________________________

дата выдачи «_____»_____________ ______ г.,

зарегистрированного по адресу:

______________________________________

проживающего по адресу:

______________________________________

дата рождения «______»_________ 19_____

СНИЛС _______________________________

Наименование страховой организации,

выдавшей полис ОМС:

______________________________________

Полис ОМС серия________

№____________________________________

Контактные данные

Дом.тел.__________ моб.тел._____________,

e-mail)_________________________________

Заявление о прикреплении

Прошу прикрепить меня для медицинского обслуживания в _____ «Женская консультация №___» в связи с _____________________________________________________________________________________________

Не возражаю против использования моих персональных данных пациента в соответствии с действующим законодательством для постановки на учет и медицинского обслуживания в данном медицинском учреждении (в том числе с использованием автоматизированных информационных систем).

Нахожусь (не нахожусь) на медицинском обслуживании в __________________________________

_____________________________________________________________________________________наименование и адрес медицинской организации

Медицинская документация (амбулаторная карта) находится на руках/ в поликлинике №______ (нужное подчеркнуть)

«___»________20___года

________/_____________

подпись/расшифровка подписи

Как подать заявление удаленно

Возможность подать заявление удаленно пока доступна только для пользователей портала Госуслуги Москвы (сайт mos.ru). Обслуживают детей, свидетельство о рождении которых выдано после 1 октября 2018 года, с полисом ОМС, зарегистрированным в Москве.

Как прикрепить ребенка к детской поликлинике с помощью Госуслуг (портал mos.ru):

  1. Войти в личный кабинет.
  2. Заполнить данные на ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, серия, номер свидетельства о рождении) и отправить заявление.
  3. Получить уведомление в личный кабинет о результате оказания услуги (прикрепили или нет).

Если свидетельство о рождении ребенка выдано до 1 октября 2018 года, то заявление на прикрепление к больнице заполняют, лично посетив медицинское учреждение с паспортом родителя, свидетельством о рождении ребенка и полисом ОМС ребенка.

0
0
423
КОММЕНТАРИИ0
ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ