Во время беременности у женщины может возникнуть истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Что это за состояние? Поддается ли корректировке? И какие риски для женщин существуют при обнаружении у них ИЦН при беременности? «Литтлван» поговорил об этом с акушером-гинекологом Евгением Михайлиным.
ИЦН при беременности: причины, симптомы и диагностика
— Что такое истмико-цервикальная недостаточность?
— Это преждевременное укорочение шейки матки с воронкообразным расширением внутреннего зева (места сочленения шейки и тела матки — прим. ред.), которое происходит на фоне беременности. Простыми словами — на недоношенном сроке шейка матки размягчается, укорачивается, а цервикальный канал расширяется. В норме эти процессы характерны для доношенного срока, после 36-38 недель.
— Почему может возникать ИЦН при беременности?
— Есть три основных причины. Первая — изменение шейки матки травматического характера. Аборт, гистероскопия, выскабливание при неразвивающейся беременности — любые манипуляции с использованием специальных инструментов травмируют шейку матки. Сюда же относятся изменения, которые являются следствием хирургического лечения каких-то заболеваний. Например, предраковых заболеваний, когда проводят конизацию шейки матки: при операции вырезается конус, обращенный вверх. При этом шейка матки деформируется и укорачивается. В отдельных случаях ее могут удалить полностью, то есть провести трахелэктомию. Еще пример —плохо ушитые или не ушитые разрывы в предыдущих родах. Шейка просто разорвана, и ничего держать не будет. А именно она удерживает плод в матке во время беременности.
Вторая причина — инфекция. Не обязательно это заболевания, передающиеся половым путем. Чаще всего причиной становятся общие инфекции — кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, — которые в больших концентрациях могут повреждать плодный пузырь и приводить к изменениям шейки матки.
Третья причина — гормональная. Недостаток прогестерона и гиперандрогенемия, когда мужских гормонов больше, чем должно быть.
Есть еще такой фактор, как дисплазия соединительной ткани — ткани организма очень рыхлые, коллагеновые волокна плохо держат. Эта особенность чаще встречается у высоких, худых женщин, у которых суставы гнутся в разные стороны, возникает варикоз в не типичных местах.
— Главная опасность ИЦН в риске не выносить беременность?
— Да. При истмико-цервикальной недостаточности может происходить пролабирование плодного пузыря, то есть он выходит в шейку матки и потом из нее — во влагалище. Пузырь инфицируется и возникает преждевременное излитие околоплодных вод. От 16 до 34 недель — типичный срок для такой ситуации при ИЦН. Как следствие, происходит или выкидыш, если это случилось до 22 недель, или преждевременные роды — после 22 недель.
При этом беременная с неотягощенным анамнезом часто может даже не подозревать о том, что у нее развивается истмико-церквильная недостаточность.
— Почему?
— Беременная делает первый скрининг, потом—второй на 20 неделе, где у нее на этом сроке шейка, например, нормальная. А третий скрининг с 2021 года по ОМС не предусмотрен, для здоровой женщины это все. И вдруг на 22-24 недель у нее изливаются воды. При этом никаких клинических проявлений угрозы прерывания беременности в виде мышечных напряжений, тянущих болей не было. Поэтому женщина может не знать о том, что у нее есть тенденция к укорочению шейки матки. Конечно, лечащий врач по клиническим состояниям и жалобам может решить, что надо делать УЗИ в третьем триместре. Истмико-цервикальная недостаточность — это скрытое состояние, которое может проявиться внезапно и привести к плохим последствиям.
— Может, все-таки есть что-то, позволяющее заподозрить риск развития ИЦН при беременности?
— Можно заподозрить по клиническим признакам и отягощенному анамнезу. Например, приходит женщина на прием, говорит, что у нее уже было 2 выкидыша: один — в 18 недель, другой — в 22. Вот это почти 100% ИЦН. Еще важно понять, что было первично. Если схватки, то это не истмико-цервикальная недостаточность. Если первично «разваливается» шейка матки без схваток, то это точно ИЦН.
— Может ли быть истмико-цервикальная недостаточность нормой?
— Это всегда заболевание. Правда, иногда укорочение шейки матки связано с постоянным мышечным напряжением, тонусом. Но это не истинная истмико-цервикальная недостаточность. При коррекции мышечного тонуса все стабилизируется. Это история про то, когда на одном УЗИ шейка в пределах нормы, более 25 мм. Потом вдруг она укорачивается. А на следующем обследовании опять приходит в норму. Так бывает. При истинной ИЦН укорочение шейки очень быстрое и необратимое.
— ИЦН при беременности подтверждается УЗИ?
— Да. При каждом акушерском УЗИ проводится цервикометрия — измерение шейки матки при помощи влагалищного датчика. При предрасполагающих факторах рекомендуется делать эту процедуру каждые 2 недели. Обычным пациентам это может быть рекомендовано на 12, 16, 20-21 и 24 недели беременности. Также более тщательное наблюдение за состоянием шейки матки может потребоваться возрастным женщинам и ожидающим двойню.
Коррекция ИЦН при беременности: наблюдение, пессарий, наложение шва
— Как лечат ИЦН при беременности?
— Методы будут отличаться от степени развития истмико-цервикальная недостаточности. Где-то можно обойтись консервативным лечением.
— Можете пояснить на примере?
— Если пациентка приходит с угрозой ИЦН после акушерского УЗИ, в любом случае надо ее обследовать на инфекции, провести санирование, дать гормональную поддержку. И далее контролировать ситуацию: раз в неделю или две проводить цервикометрию. Если в динамике идет ухудшение, то стоит задуматься о других методах лечения. Например, если на сроке 16-22 недель шейка существенно меньше 25 мм, рассматривается вариант наложения шва. Если ситуация то ухудшается, то улучшается, но шейка находится в пределах 23-25 мм, устанавливают пессарий. Это делается до 32-34 недель.
— Что собой представляют процедуры наложения шва и установки пессария? Какие могут быть осложнения?
— Наложение шва – операция, которая проводится под наркозом. Если плодный пузырь пролабирует, он уже, скорее всего, инфицирован. Его пробуют заправить назад и ушить шейку. В хороших руках вероятность осложнений мала. Но все равно это операция и очаг инфекции в будущем. Могут быть и пролежни — дырки на местах узлов. Но это делается в критических ситуациях, когда точно будет выкидыш, если швы не наложить.
Существует вариант наложения шва на шейку матки лапароскопическим методом до наступления беременности. Например, когда проводилась трахелэктомия и только так женщина может выносить ребенка.
Пессарий — более простая манипуляция. Делается без наркоза, на кресле. Но перед этим обязательно проводят санацию влагалища. Установку пессария могут проводить в ЖК. Но если женщина беременна двойней или шейка совсем плохая, это делают в стационаре. При необходимости назначают антибиотики.
— Есть общие рекомендации для всех женщин с истмико-цервикальной недостаточностью?
— Первое — наблюдаться у врача, не пропускать осмотры. Важно при диагностированной ИЦН при беременности носить бандаж! Надевать его постоянно, прямо стоя: встала, приподняла живот, застегнула, пошла. Села — расстегнула. Бандаж разрешено носить весь день.
Можно выделить категорию пациентов с очень плохой шейкой матки, которым будет показан полупостельный режим. Но рекомендовать лежать и не вставать нельзя, так как это приведет к запорам. А они не нужны при ИЦН!
— То есть ни шов, ни пессарий не исключают бережного режима?
— Нет. Иногда думают, что поставили пессарий и все можно. Он, конечно, уменьшает вероятность преждевременных родов, но не исключает ее. Щадящий режим должен соблюдаться. Можно и нужно ходить, гулять, но без нагрузок. Опять же не тем, у кого шейка держится на натянутом шве в 22 недели.
— Всегда ли прогноз исхода беременности будет плохим, если ИЦН никак не корректируется?
— В моей практике были пациентка, которая ходила всю беременность с 11 миллиметрами. Это случай, когда нельзя наложить шов из-за сопутствующего заболевания. Но, как правило, истинная ИЦН без коррекции приводит к выкидышу или преждевременным родам.
Истмико-цервикальная недостаточность и роды
— Шов и пессарий снимают перед родами?
— Да. И то, и другое в 36-37 недель.
— Как проходит родоразрешение при разных методах коррекции истмико-цервикальной недостаточности?
— Методы коррекции ИЦН не имеют отношения к методу родоразрешения. Если еще есть диагнозы, то возможны варианты, если только ИЦН — можно спокойно рожать самой. По акушерской ситуации.
При лапароскопических швах, которые были сделаны до беременности, роды всегда проходят путем кесарева сечения, так как эти швы не снимаются. Но такое встречается редко.
— Еще часто можно услышать: «Пессарий снимут, и я сразу побегу рожать»….
— Ничего подобного. Никакой связи нет.
