Часто родители начинают беспокоится, если вдруг ребенок перестает расти или прибавляет в росте меньше, чем его сверстники. Какие могут быть причины отставания в росте у детей? Какие нормативы вообще существуют? Что можно предпринять, если ребенок медленно или вовсе не растет, и нужно ли? «Литтлван» спросил эндокринолога Анастасию Попович.
Анастасия Попович — детский эндокринолог. Принимает пациентов в УДКБ им И.М. Сеченова и клинике «Рассвет» (Москва).
Нормы роста детей: ВОЗ и не только
— Какие средние темпы роста у детей сегодня актуальны?
— Считается, что средние темпы роста у детей начиная с 3,5- 4 лет до начала пубертата должны быть не менее 4 сантиметров в год. В зависимости от семейных особенностей они могут быть и выше. Например, если все высокорослые в семье, то и от детей мы ожидаем более высоких темпов роста. И да, действительно, разные дети имеют право расти по-разному. Это может быть связано как с полом ребенка (мальчик/девочка), конституциональными особенностями внутри одной семьи, так и с различной расово-этнической принадлежностью детей в целом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает в качестве оценки «норм роста» в разные возрастные периоды использовать единые стандарты. Они представляют собой процентильные таблицы или «кривые роста» с указанием числа стандартных отклонений от среднего (SDS, standart deviation score).
Нижней границей нормы «ростового коридора» будет являться 3% центиля (или – 2 SD), средние значения в популяции 50% центиля (0 sd), верхняя граница нормы – выше 97% ( +2 SD). Определяя норму/патологию и актуальность дальнейшего обследования, мы, в первую очередь, будем ориентироваться на данные значения.
— То есть если мама и папа высокие, а ребенок растет по нижней границе нормы, стоит беспокоиться?
— Условно, да! Существует некая генетическая предрасположенность к ускоренным темпам роста относительно сверстников, когда «всегда на голову выше». Поэтому, когда дети таких родителей замедляются в росте, это может говорить о возможных проблемах. Очный осмотр эндокринолога поможет развеять сомнения.
— А нормативы о прибавке не менее 5 сантиметров в год уже не актуальны?
— Такие сведения о нормативах действительно есть. Это тот минимум, на который ссылаются американские специалисты по динамике роста у детей старше 3 лет. Это, вероятно, считается нормой именно для их популяционной группы, ведь процентильные таблицы, используемые в США слегка не соответствуют данным ВОЗ, которые идут в качестве ориентиров в нашей стране, схожей с европейской популяцией. Американские стандарты аналогичны ВОЗ-овским только до 1-2 лет жизни: именно они описывают, как здоровые малыши должны расти в оптимальных условиях окружающей среды и здоровья, в частности, на грудном вскармливании хотя бы до 4 месяцев жизни.
— Какие есть признанные периоды активного роста?
— Есть несколько «ростовых скачков». Главные из них приходятся на возраст до 3 лет и на период полового развития. До 3-4 лет дети набирают в среднем до половины своего роста: 20-25 сантиметров в первый год жизни, и еще до 20-25 сантиметров в совокупности к 3-4 годам. И как раз с 4 лет наступает нормализация темпов роста и выход на среднюю его скорость, которая и должна быть не менее 4 сантиметров.
Второй «ростовой скачок» ассоциирован с началом полового развития и действием половых гормонов. У девочек этот период может начаться самое раннее в 8 лет, в среднем – в 10 лет. У мальчиков — самое раннее в 9 лет, в среднем — в 12 лет. Как правило, у них он выражен сильнее, чем у девочек.
Также прибавка в росте может иметь некоторую сезонность: в весенние и летние месяцы в сравнении с зимним периодом она обычно ускоряется.
— Что напрямую влияет на темпы роста ребенка?
— Причин множество. К ним можно отнести генетические аспекты, например, предрасположенность к низкому росту в семье, конституциональные характеристики (как росли родители в детстве), возможные гормональные нарушения, например, дефицит гормона роста, гипотиреоз, синдром Кушинга. Еще — особенности внешних факторов среды (плохое питание, уровень физической активности, адекватность солнечной инсоляции), наличие других сопутствующих заболевания у ребенка (патологий ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, болезни почек, болезни крови и скелетные дисплазии). Влияет на рост и применение определенных групп лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидной терапии. Также многие синдромальные заболевания — синдром Дауна, Синдром Шершевского –Тернера, Синдром Прадера-Вилли, синдром Нунана, Сильвера-Рассела — сопровождаются задержкой роста.
— Когда родителям начинать переживать, если ребенок недостаточно прибавляет в росте?
— Начиная с возраста 4 года можно акцентировать на этом внимание. Но иногда задержка роста будет заметна и в более ранние сроки. И своевременное обращение к специалисту позволит определить дальнейшую стратегию: наблюдение или обследование.
— Если ребенок вовсе перестает расти?
— Остановка в росте может быть маркером большого количества проблем. От банальных ограничений в питании и тяжелого дефицита витамина D с проявлениями рахита до тяжелых патологий, связанных с опухолями головного мозга. Надо смотреть на сопутствующие жалобы, данные объективного осмотра, учитывать информацию о ранее имеющихся темпах роста. Это чаще всего помогает своевременно выявить причину и постараться улучшить конечный рост детей.
Почему ребенок не растет: к какому врачу идти и что делать?
— К какому специалисту обращаться, если ребенок не растет или прибавки в росте незначительны? К педиатру или сразу эндокринологу?
— Принципиальной разницы нет. Педиатры чаще видят детей и могут оценить темпы роста за весь период наблюдения. А в спорных ситуациях направить к эндокринологу. Единственное, мы обычно просим педиатров почаще измерять росто-весовые показатели для полной картины ростовых тенденций. Если же, по мнению родителей, ребенок «плохо растет», то своевременное обращение сразу к эндокринологу поможет развеять все вопросы и, при необходимости, выбрать адекватную тактику.
— При подозрении на нарушение темпов роста нужно сдавать анализы или достаточно визуального осмотра?
— Визуальный осмотр необходим всегда. Внешний облик ребенка, правильность измерения роста, полный сбор анамнеза и совокупность предъявляемых жалоб позволяют уже на первых этапах заподозрить реальную причину, влияющую на нарушения темпов роста.
Если подозревают гормональные нарушения, то для начала принципиален контроль следующих гормонов: ТТГ, Т4св, кортизол, пролактин и ИФР-1 (или Соматомедин-С). Оценка гормона роста (СТГ) интересна в последнюю очередь. Он имеет циклический ритм секреции, большая степень которого приходится на ночные часы, поэтому часто просто не попасть в «пик» и выявляется низкий результат, что не будет свидетельствовать о патологии. Для оценки его адекватности нужно проводить более серьезные обследования («пробы») и отнюдь не каждому ребенку.
Другие специфические жалобы или заболевания, например, дефицит веса, патологии работы ЖКТ, заболевания почек, сердца, анемии, искривления конечностей или диспропорция скелета, могут существенно расширить список рекомендуемых анализов.
У девочек с задержкой роста важно проведение оценки кариотипа (совокупности признаков полного набора хромосом – прим. ред.) для исключения синдромальных аномалий, в частности, синдрома Шершевского-Тернера. Это геномная болезнь, сопровождаемая низкорослостью и половым инфантилизмом. Она встречается только у девочек. А наличие особенностей внешнего облика ребенка (врожденные стигмы) возможно потребует осмотра генетика для исключения и других синдромальных заболеваний, также ассоциированных с задержкой роста.
Еще часто для определения косвенной оценки «ростового потенциала» в будущем важно проведение рентгенографии кистей рук. Это позволяет оценить запас роста по сантиметрам.
— Что это за запас?
— Например, ребенку 7 лет, и он отстает в росте. Его биологический, костный возраст может быть при этом меньше — и 4, и 5 лет, и даже 3 года. И это хорошо: у него есть запас по росту, и расти он будет несколько дольше, чем его сверстники. Костный возраст и оценка зон роста определяются по количеству и зрелости косточек, расположенных в области кистей рук. Появляются они постепенно с момента рождения ребенка. Правильная его оценка позволяет нам спрогнозировать не только темпы роста, время начала полового развития, но и предполагаемый конечный рост ребенка.
— А до какого возраста вообще растет человек?
— Точный возраст обычно индивидуален. Связано это с достижением скелетной зрелости и перекрытием зон роста. Большую роль здесь играет половое развитие. У девочек этот момент происходит обычно в возрасте 15 лет, в среднем через 2-2,5 года от момента первых менструаций, у мальчиков — в 17 лет, когда начинают бриться. Утверждение, что мы растем до 25-28 – миф.
— Когда оправданно назначение гормонов при дефиците роста?
— Лечат первопричину. Устранив ее, будет и позитивная тенденция в наборе роста. При выявлении эндокринных причин задержки роста, например, при гипотиреозе или дефиците гормона роста, рекомендована специфическая гормональная терапия. Оправдана она именно при наличии самой проблемы дефицита определенных гормонов. В других случаях это может даже ухудшить ростовой прогноз.
Темпы роста ребенка: влияние витаминов, питания, курения
— Задержка темпов роста связана с прорезыванием зубов?
— Сроки прорезывания зубов в большей степени связаны с некоторыми половыми, расовыми и этническими особенностями. Например, у девочек, как правило, зубы развиваются раньше, чем у мальчиков. Сбой процессов их прорезывания, больше 6 месяцев от предполагаемых периодов, скорее связан с наследственностью. Гормональные нарушения (гипотиреоз, гипопитуитаризм) или нарушениям кальце-фосфорного обмена могут быть косвенной причиной запоздалого прорезывания зубов, но реальная связь с ростом в этот период будет минимальна.
— Еще считается, что рост замедляться из-за нехватки витаминов или каких-то питательных веществ. Это так?
— Это может вызвать задержку роста вторичного характера, как результат нерационального питания и дефицита питательный веществ. Выраженное ограничение в еде, нехватка нужных витаминов заставляет организм уйти в состояние тотального энергосбережения и тем самым замедлить и темпы роста. Также это может происходить на фоне нарушений полостного, пристеночного, мембранного пищеварения и транспорта питательных веществ в тонкой кишке(синдром мальабсорции), при целиакии и болезни Крона. Тяжелый дефицит витамина D или снижение его действия могут вызвать гипофосфатемию и рахит, приводя при этом к искривлению конечностей и уменьшению линейного роста ребенка в том числе.
— А страшилка: «Будешь курить, больше не вырастешь!», правда?
— Помимо того, что курение просто вредно, явной связи с выработкой гормона роста здесь нет. Возможно только опосредованное влияние: за счет токсических эффектов никотина развивается вторичная гипоксия тканей, которая все-таки может давать некоторый эффект и на рост.
