Физиологическая желтуха у новорожденных — явление достаточно частое. Стоит ли переживать из-за этого? Какие причины желтухи у новорожденных? Может ли она быть симптомом серьезного заболевания помимо вирусного гепатита? Какие вообще виды желтухи новорожденных существуют? И когда действительно необходимо лечение? Ответы на эти вопросы знает педиатр Александр Сиволобов.
Физиологическая желтуха новорожденных: как проявляется и нужно ли лечение
— Физиологическая желтуха новорожденных — что это такое?
— Это физиологическое, то есть нормальное состояние, при котором кожа, склеры (белки глаз — прим. ред.) и слизистые малыша окрашиваются в желтый цвет. Это и есть основной симптом. Почти у всех грудничков он возникает в первую неделю жизни, обычно на 2-3 день.
— Почему возникает?
— Ребенок начинает дышать самостоятельно, в связи с этим у него меняется структура гемоглобина. Из-за разрушения «ненужного» фетального гемоглобина появляется билирубин, его избыток окрашивает кожу и склеры глаз в желтый цвет.
— Такая желтуха у новорожденного требует лечения?
— Нет. Она не опасна и проходит к концу первого месяца. Но иногда, если концентрация билирубина приближается к пороговым для возраста значениям, например, больше 350 мкмоль/л у здорового доношенного новорожденного после 5 дней жизни, показана фототерапия. Для этого малыша помещают под специальную лампу. Под действием интенсивного синего света билирубин в коже становится более растворимым в воде. Так он скорее выводится из организма.
— Что могут сделать родители сами, чтобы физиологическая желтуха у новорожденных прошла быстрее?
— Соблюдать правила гигиены и больше гулять с малышом. Желтуха проходит несколько быстрее, если ребенка приложить к груди прямо в родзале. Или как можно раньше. При этом есть вещи, которые делать категорически нельзя.
— Например?
— Не надо изобретать домашние варианты фототерапии: выкладывать на солнце, включать ультрафиолетовые облучатели, яркие лампы и т. д. При фототерапии, которая показана при повышении билирубина любого происхождения, используют видимый свет определенной длины волны, а вовсе не ультрафиолет, который может быть опасен для здоровья.
— Есть мнение, что помогает допаивание водой…
— Дополнительная жидкость показана при обезвоживании, в том числе после фототерапии. Но нет убедительных данных о пользе профилактического допаивания при лечении желтухи. Процесс обезвреживания билирубина — каскад сложнейших биохимических реакций. Глоток обычной или сладкой воды при всем желании не может повлиять на их скорость, тем более непрямой (токсичный) билирубин в воде нерастворим.
— Есть ли какие-то препараты или добавки, показанные малышу с физиологической желтухой?
— Сейчас в России широко применяют препараты на основе экстракта листьев артишока и урсодезоксихолевой кислоты. Но они не являются рекомендованными в практике крупнейших врачебных сообществ, так как не изучены полноценно. В некоторых случаях назначают фенобарбитал. Токсичность препарата умеренная, но данных, которые доказывали бы, что он реально помогает, нет, поэтому применять его не нужно.
— Является ли такая желтуха противопоказанием к вакцинации?
— Доброкачественные младенческие желтухи не являются противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В и любой другой инфекции. Прививки никак не влияют на протекание желтухи.
— А есть какие-то последствия желтухи новорожденных для здоровья малыша в будущем?
— Нет.
Другие безопасные виды желтухи у новорожденных
— Вы упомянули про доброкачественные младенческие желтухи …
— Есть еще, например, желтуха грудного вскармливания. Это тоже не патология. Просто реакция малыша на жиры грудного молока. Желтуха усиливается, если активно кормить ребенка грудью. При прекращении грудного вскармливания на сутки-двое уровень билирубина спадает, и симптомы ослабевают.
— То есть рекомендовано прекращать кормить грудью?
— Ни в коем случае. Повторю, это состояние не опасно для малыша. Обычно желтизна сохраняется в течение 4-6 недель и полностью исчезает к 12-16 неделе жизни, поэтому прекращать даже на короткое время кормление в самом начале лактации не нужно. Это может только повредить налаживанию этого непростого процесса.
— Еще встречается голодная желтуха…
— Да, желтуху грудного вскармливания нельзя путать с состоянием, которое обусловлено недостаточным производством и потреблением молока. Это и есть голодная желтуха. В результате недостаточного потребления калорий в первые дни жизни ребенок может потерять более 10% массы тела. Это приводит к повышению уровня билирубина в крови. Она чаще всего возникает в первые 5 дней жизни, когда происходит становление лактации. Может появиться и чуть позже: в первые 28 дней. Для предотвращения ее развития важно, чтобы мама начала кормить ребенка грудью как можно скорее после рождения и после — настолько часто, насколько это возможно.
— Это тоже доброкачественная желтуха?
— Она не опасна. «Лечить» нужно не ее, а недостаток молока. Для этого потребуется консультация опытного педиатра или консультанта по грудному вскармливанию.
— Сладкая вода не ускорит восстановление малыша?
— Раствор глюкозы раньше действительно пытались использовать для борьбы с голодной желтухой. Но сегодня есть более эффективные способы накормить ребенка, если у мамы не хватает молока.
— Может ли у новорожденного возникнуть каротиновая желтуха?
—Да, если мама очень любит морковь, свеклу, апельсины, тыкву и другие продукты, содержащие большое количество каротина. Он хорошо проникает в грудное молоко.
— Как отличить каротиновую желтуху от других видов?
— При ложной, то есть каротиновой, желтухе окрашиваются только слизистых оболочки, а склеры остаются неизмененными.
— А она опасна?
— Каротин безвреден в любом количестве! Хотя он и является предшественником витамина А, процесс его превращения тонко регулируется и при любом избытке каротина в организме гипервитаминоза быть не может.
Генетический синдром Жильбера
— Может ли желтуха передаваться по наследству?
— Она может говорить о наличии у ребенка синдрома Жильбера. Он также известен как конституциональная печеночная дисфункция или семейная негемолитическая желтуха. Это наследственное доброкачественное заболевание печени, которое проявляется хроническим увеличением содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.
— Какие у синдрома Жильбера симптомы?
— У части людей наблюдается периодическое или постоянное пожелтение кожи и склер. Но у большинства нет никаких симптомов. Синдром Жильбера обнаруживается случайно при сдаче биохимического анализа крови. Некоторые также сообщают о других симптомах во время эпизодов желтухи, например, боли в животе, потеря аппетита, усталость, головокружение. Но эти проблемы могут быть непосредственно не связаны с увеличением уровня билирубина. Иногда они указывают на сопутствующие болезни или имеют психосоматическую природу.
— Как часто могут случаться эпизоды желтухи при синдроме Жильбера?
— У каждого по-разному, но есть состояния, способные их вызвать: обезвоживание, например, из-за гастроэнтерита, голодание, инфекционные заболевания, стресс, физическая нагрузка, недостаточный сон, хирургические вмешательства, определённая фаза менструального цикла у женщин и другие.
— Показано ли лечение?
— Синдром Жильбера не опасен для жизни и не вызывает длительных проблем, поэтому лечения не требуется. Собственно, подтверждать этот диагноз стоит только для того, чтобы не проглядеть за повышенным билирубином более серьезные болезни: гепатиты, механическую желтуху, гемолиз, синдром Криглера — Найяра, синдром Дабина — Джонсона, синдром Ротора и прочие.
— Если у ребенка диагностировали синдром Жильбера, нужно регулярно наблюдаться у врача?
— Обычно нет смысла обращаться за медицинской помощью во время каждого эпизода желтухи, если нет дополнительных или необычных симптомов либо «красных флагов», о которых ранее рассказал врач.
Желтуха как опасный симптом: когда лечение необходимо
— Желтуху многие ассоциируют только с гепатитом. Ее наличие у младенца может свидетельствовать о других опасных болезнях?
— Да. Накопление билирубина у младенцев может происходить из-за резус-конфликта и несовместимости с матерью по группе крови. В этом случае кровь малыша и мамы отличается по составу белков (антигенов). У женщины вырабатываются антитела, атакующие эритроциты ребенка. Они разрушаются, уровень гемоглобина падает, а билирубин растет. Это называется гемолитической болезнью новорожденных.
— Как отличить ее от физиологической желтухи?
— Она проявляется сразу при рождении, так как разрушение эритроцитов начинается еще внутриутробно, и сопровождается другими симптомами. Например, у малыша будет увеличена печень и селезенка.
— Как лечат желтуху, вызванную резус-конфликтом?
— При высокой концентрации билирубина показана фототерапия.
— Она всегда эффективна?
— Иногда, когда разрушение гемоглобина идет слишком интенсивно и снизить уровень билирубина только фототерапией не получается, проводят заменное переливание крови. Наиболее тяжелое осложнение, которое на сегодня чаще всего удается предотвратить — ядерная желтуха (Kernicterus). При этой форме билирубин появляется в базальных ганглиях и ядрах ствола мозга, что приводит к нарушениям мозговых функций. Это осложнение развивается только при уровне общего билирубина более 400 мкмоль/л (по некоторым данным — только более 440 мкмоль/л). Но уже после 300-350 мкмоль/л пора начинать волноваться и госпитализировать малыша в специальное отделение.
— О каких еще болезнях может свидетельствовать желтуха у ребенка?
— Довольно редкая, но опасная причина желтухи — холестаз. Она связана с непроходимостью желчных путей. В норме прямой билирубин из печени направляется в кишечник. Но если на его пути возникает преграда, например, желчные протоки отсутствуют, то желчь не может покинуть печень, и прямой билирубин всасывается обратно в кровь.
— Как диагностируется холестаз?
У такой желтухи есть несколько ключевых отличий:
- в крови повышен прямой билирубин (при физиологической желтухе — непрямой);
- кал ребенка становится светло-серым, а моча — насыщенно-коричневой. У этого есть объяснение — желчь не может попасть в кишечник и окрасить стул, и избытки билирубина выводятся почками.
Способ лечения зависит от причины холестаза у конкретного ребенка. Их много. Они все хирургические.
