Ребенок трудно засыпает, беспокойно спит, часто просыпается, а утром встает капризным? Как сделать детский сон (при том не только у младенцев, но и тех, кто постарше) максимально спокойным и приятным, «Литтлвану» рассказала сомнолог Анна Островерхова.
Почему ребенок плохо спит: для каждого возраста характеры свои проблемы
— На какие проблемы детей, связанные со сном, вам чаще всего жалуются?
— Самые частые запросы — долгие засыпания у детей первых лет жизни. Долгими считаются засыпания больше 15 минут. Родители жалуются, что укладывают детей по 40 минут, часу, полтора. При этом ребенок не засыпает сам — его надо либо долго укачивать, либо давать грудь, либо прыгать с ним на фитболе и т. д. А самое главное — такое укладывание и недосып влияет на поведение ребенка днем. Дети, которые не доспали свою норму, днем более капризные, возбужденные, вспыльчивые, менее усидчивые. Хотя обычно родители не связывают такое поведение с недосыпом, ожидая , что невыспавшийся ребенок будет вялым, сонным, заторможенным.
— Какие еще жалобы встречаются?
— На частые ночные пробуждения — до 12 раз за ночь. Еще одна проблема — ранние пробуждения, особенно летом. Ну, и короткие дневные сны. Самая неприятная для родителей комбинация, когда ребенка приходится 40 минут укладывать, чтобы он те же 40 минут поспал. Еще жалуются на плач во сне. Это либо ночные страхи, либо кошмары. Часто обращаются с жалобами на снохождение, сноговорение, синдром беспокойных ног.
— Родители детей какого возраста чаще обращаются к вам?
— Начиная с 6 месяцев, а пик обращений приходится на 9 месяцев. После года — уже реже. Но есть и те, кто испытывают сложности со сном и в 2, и в 3 года. Среди детей школьного возраста чаще всего обращаются подростки 12-14 лет.
— С какими трудностями сталкиваются дети старшего возраста?
— Самые частые проблемы у них — расстройства цикла «сон-бодрствование» (смещение времени укладывания на более позднее время), парасомнии (сноговорение, снохождение, бруксизм), гиперсомнии, (нарколепсия, Синдром Клейне-Левина), синдром беспокойных ног.
Почему ребенок плохо спит: первичные и вторичные причины
— Все эти нарушения сна обусловлены разными причинами или одними и теми же?
— При инсомнии, то есть нарушении инициации, продолжительности, консолидации и качества сна при наличии достаточного количества времени и условий для него, проявляющиеся деффектами в дневной деятельности различного вида, основная причина — неправильная гигиена сна и режима, наличие ассоциации на сон у малышей. Провокатором служит стресс, перевозбуждение днем, болезни. Большую роль играет наличие предрасполагающих факторов, например, генетическая предрасположенность, повышенная тревожность и т. д. Одна из частых причин развития синдрома беспокойных ног — железодефицит.
Почему возникают некоторые нарушения сна до сих пор не выяснено. Например, нарколепсия и многие парасомнии — снохождение, ночные страхи. Мы с уверенностью можем говорить о генетической предрасположенности к этим заболеваниям, но провоцирующие факторы могут быть совершенно разные. Например, вирусные заболевания при нарколепсии.
Мы поговорили о нарушениях сна, которые могут возникать на фоне полного здоровья. Но наличие соматических заболеваний также вторично может нарушать сон.
— Можно подробнее?
— Например, у малыша атопический дерматит, у него из-за этого все чешется, и он не спит. Или высокий мышечный тонус при ДЦП — ребенок не может поменять положение тела во сне, просыпается и плачет. Аденоидит нарушает дыхание, вызывает храп и даже апное. Ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, сердечные аритмии приводят к пробуждениям. Сомнологи всегда работают с детьми только после консультации у педиатра, когда исключаются все физиологические расстройства. Если нет объективно физиологических причин для нарушения сна, мы предполагаем, что есть как раз первичные причины этого состояния.
— Как родителям понять, что они ничего не упускают и сон ребенка не нуждается в коррекции?
— Я буду говорить о малышах старше 4 месяцев, потому что до этого возраста есть много нюансов.
Мы ориентируемся на время засыпания и поведение ребенка в этот момент, консолидированность и длительность сна. А также — на настроение при пробуждении и в течении времени бодрствования . В норме ребенок должен засыпать спокойно, без протеста за 15-20 минут. Дневные сны у детей после 4 месяцев считаются нормальными, если длятся больше часа, а ребенок просыпается в хорошем настроении. Продолжительность ночного сна соответствует возрастной норме. У малышей до года — это 10-12 часов и зависит от того, сколько он поспал днем. Но мы больше ориентируемся на нормы сна в сутки.
— А что должны знать о сне родители новорожденных и детей младше 4 месяцев? Какие там особенности?
— Первые 8 недель жизни биоритмы ребенка не сформированы. Он может путать день и ночь. Это инверсия сна. Или сон может длиться от 30 минут до 4 часов. И это норма. Время бодрствования колеблется от 15 до 45 минут.
С 8 до 12 недель происходит формирование ночного сна. В этом возрасте ребенок уже может спать беспрерывно ночью до 4-6 часов, ночной сон составлять 8-9 часов, а время бодрствования — до одного часа. Но дневной сон все еще не организован.
С 12 по 16 неделю формируются цикадные ритмы. Ночной сон уже длится до 12 часов, а непрерывно спать ребенок может до 8 часов. Формируются 3-5 дневных сна с минимальной продолжительностью 30-40 минут.
Если ребенок долго засыпает, часто просыпается, спит короткими снами, и при этом он просыпается со слезами и в плохом настроении, весь день капризничает, то мы понимаем, что этот режим для него не норма. Но если он спит днем 40 минут, а просыпается в хорошем настроении, активен, улыбается, то беспокойств возникать не должно.
— То есть могут быть еще и индивидуальные особенности сна?
— Да. Могут быть два ребенка с одинаковыми проявлениями сна, но один проснется счастливым, а другой — со слезами. У второго мы видим нарушение сна, а у первого нет. По международной классификации расстройств сна нарушения в состоянии бодрствования обязательны для постановки диагноза бессонница. У детей это чаще всего проявляется перевозбуждением, невнимательностью, раздражительностью. И даже в голову может не приходить, что на самом деле этот ребенок сильно хочет спать.
Как наладить режим сна?
— Как наладить сон у ребенка?
— Первое — создать комфортные и одинаковые условия на все сны. Есть, например, идея — когда маленький ребенок засыпает, он не понимает на какой сон уходит: на первый дневной, на второй дневной или на ночной. Поэтому в идеале условия во время всех снов не должны отличаться друг от друга. Если спим, то всегда в темноте. Мы просим родителей даже на дневной сон всегда затемнять окна, пользоваться белым шумом либо соблюдать тишину. Часто мамы и папы думают, что ночью должно быть тихо, а днем можно спать и под телевизор или умеренный шум. Но не все дети могут так заснуть. По крайней мере, те, кто могут, к сомнологам не приходят. Еще обязателная комфортная температура — во время сна чуть прохладнее, чем днем. И следим за влажностью воздуха в спальне.
Второе — введение ритуалов на сон. Родители делают что-то, и это помогает расслабиться малышу и настроить его на сон. Это могут быть колыбельные, сказки, массажик, обнимашки. Главное, чтобы эти действия всегда совершались только перед сном и ассоциировались у малыша именно с ним, нравились ему и родителям, успокаивали его.
Третье — выстроить режим дня, комфортный для малыша. Ребенок должен успеть побыть активным, плавно перейти в режим спокойного бодрствования. После чего родители будут проводить ритуал на сон. Если малыш бодрствует больше, чем может выдержать по возрасту, то сон станет портиться. Есть миф: чтобы ребенок хорошо спал, он должен устать. На самом деле с детьми это не работает. Если ребенок перевозбужден, устал, он не сможет заснуть. Наша задача найти тот ритм бодрствования, когда он уже немного устал, в состоянии заснуть, но еще не переутомлен и не перевозбужден. Этим мы занимаемся с родителями вместе, анализируя дневники сна и поведение ребенка во время засыпания и его скорость.
— Все перечисленные условия соблюдены, а ребенок все равно плохо спит…
— Если ничего из этого не сработало, то можно задуматься о приучении малыша к самостоятельному засыпанию, если до этого он засыпал с помощью взрослого. Но никогда не надо начинать с этого, это последний шаг.
— Какие есть методики самостоятельного засыпания?
— Суть всех методов в том, что ребенку предлагают попробовать заснуть самостоятельно. После необходимых процедур подготовки ко сну спокойного и расслабленного малыша оставляют в кроватке и выходят из комнаты. Если ребенок начал плакать, к нему возвращаются и больше не выходят из комнаты, пока он не заснет, успокаивая и помогая заснуть в кроватке. Это медленные методики. Либо заходят в комнату на несколько секунд, взаимодействуют с малышом и сразу выходят или не заходят вовсе. Это быстрые методики. Самые хорошие результаты в обучении ребенка навыку самостоятельного засыпания получаются, если родители работают с поддержкой и сопровождением консультантов по сну. Самим справиться можно, но сложно. Есть вероятность, что родители будут делать ошибки, сбивающие малыша с толку и обучение затянется, либо ребенок вовсе не поймет, чего от него требуется и навык не сформируется.
— Некоторые считают, что приучение к самостоятельному засыпанию очень травмирующее для маленьких детей…
— Это распространенное заблуждение. Я знаю много историй, когда и мама, и малыш страдали от нарушения сна, но не решались на коррекцию только потому, что услышали или прочитали где-то, что это будет сильно травмировать ребенка.
Здесь на одной чаще весов — долгие, иногда годами, страдания ребенка и всей семьи от недосыпа, капризов и истерик. На другой — обучение самостоятельному засыпанию, которое в среднем занимает несколько недель. Да, скорее всего ребенок будет плакать, но не дольше, чем он это делает суммарно в сутки от недосыпа. А в ближайшем обозримом будущем мы понимаем, что все закончится и забудется, ребенок и семья начнут высыпаться.
Это как поход к стоматологу. Скорее всего будет неприятно и страшно, а еще лет 20 назад — больно и дико травмирующе. Но, тем не менее, мы шли тогда и идем сейчас к врачу сами и ведем своих детей, понимая, что если этого не сделать, то будет еще хуже. Не отвести ребенка к стоматологу, потому что это может его травмировать, — настоящая медвежья услуга.
Обучение малыша самостоятельному засыпанию относится к методам поведенческой терапии. Все методики исследованы, доказали как свою эффективность, так и безопасность, то есть они не нарушают привязанность и не вызывают токсический стресс. Входят в международные протоколы лечения поведенческой инсомнии у детей.
— А совместный сон — это благо или нет?
— Американская академия педиатрии предупреждает родителей, что совместный сон не безопасен и повышает риск возникновения синдрома внезапной смерти младенцев. Принимая подобного рода решение, родители должны учитывать эту информацию.
Часто мам и пап интересует психологический аспект организации сна. Не нарушится ли привязанность у ребенка, если он спит в отдельной кроватке, и не вреден ли для его здоровья совместный сон со взрослыми. Есть исследование, показавшее, что дети, которые спали вместе с родителями никак не отличаются ни в психологическом, ни в моторном, ни в физическом развитии от тех, кто спал отдельно. И обратная ситуация — нет никаких данных о том, что у ребенка, спящего с младенчества отдельно, нарушается привязанность к маме.
— Есть ли смысл давать более старшим детям какие-то успокоительные средства для нормализации процесса засыпания?
— Надо разбираться индивидуально. Если в основе нарушения сна тревога или депрессия, тогда понадобится помощь психиатра и психотерапевта, возможно медикаментозная терапия. Если речь идет о неправильном режиме и организации сна, то медикаментозное лечение неоправдано.
