Ребенка укусил клещ. Что теперь делать? Инструкция от педиатра Сергея Бутрия
Это сообщение автоматически закроется через сек.

Памятка о том, что делать родителям укушенного клещом ребенка — от педиатра Сергея Бутрия, ведущего блога «Заметки детского врача» и популяризатора доказательной медицины.

Для удобства восприятия, я бы разделил все болезни, которые переносят клещи, на три группы:

Вводная

  1. Вирус клещевого энцефалита. Передается сразу при прокусывании кожи клещом;
  2. Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз). Популярно мнение, что для передачи требуется не менее 36 часов непрерывного присасывания клеща, но это не так;
  3. Прочие. Их много, но их объединяет одно: полное отсутствие средств постконтактной профилактики. Встречаются они гораздо реже первых двух.

Группа болезней №3 (бабезиоз, эрлихиоз и прочие)

Не имеет никаких мер профилактики, кроме предотвращения укусов клещей. То есть, если зараженный клещ укусил и сосал больше суток (передача обычно происходит не сразу после покуса), то человек или заболеет или нет. Это определяется множеством факторов, и ни на один из них мы не можем повлиять. Вакцин от подобных болезней нет, эффект профилактического приема антибиотиков при них не доказан. Все что медицина сегодня может предложить покусанным — это наблюдение за температурой, сыпью, лимфоузлами и общим состоянием, а при появлении подозрительных симптомов — обращаться к врачу.

Подробнее о них можно прочитать тут: 1, 2, 3.

Есть и хорошая новость, болезни этой группы регистрируются весьма редко. Например, в Ивановской области за 2018 год на 4000 официально зарегистрированных покусов клещами (это только те люди, которые обратились в больницы) было 24 случая заболевания Лайм-боррелиозом, два случая заболевания клещевым энцефалитом и ни одного заболевания из «группы №3». Хотя клещи-носители (извлеченные из людей) в лабораториях выявлялись.

Группа болезней №2 (Лайм-боррелиоз)

Имеет ограниченные доказательства пользы профилактического постконтактного применения антибиотиков. Вакцины против него сейчас нет. Достоверно доказана профилактическая эффективность только у доксициклина, препарат разрешен в России (с 8 лет) и за рубежом. Он сразу вошел в протоколы лечения болезни Лайма (то есть может назначаться детям даже длительным курсом). Для профилактики требуется однократный прием, как по международным рекомендациям, так и по российским.

В российских источниках нередко можно прочесть о других профилактических курсах доксициклина (3, 5 или 10 дней, в первый день два приема и т.д.), а также о других антибиотиках, якобы эффективных для постконтактной профилактики (для людей, которым противопоказан доксициклин), типа амоксициллина или азитромицина. Обычно это не более чем результаты малых исследований, а то и вовсе личное мнение авторов. Тем не менее, в российских клинических рекомендациях все же есть пункт о специфической профилактике Лайм-боррелиоза у детей амоксициллином.

Важно! 30 мая 2019 года CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США, федеральное агентство минздрава США — прим. ред.) обновили информацию по профилактике Лайм-боррелиоза для детей младше 8 лет и разрешили доксициклин с любого возраста (теперь не надо думать, стоит или не стоит проводить профилактику у детей младше 8 лет, использовать или не использовать для этого амоксициллины/макролиды/цефалоспорины в неоднозначных отечественных рекомендациях). Но не забываем, что рекомендации CDC не могут считаться официальными в нашей стране, и не будут признаны экспертами и судом в случае разбирательства - это off-label. Официальные российские рекомендации разрешают доксициклин только с 8 лет. Подробнее об этом.

Итак, для профилактики боррелиоза после покуса клещом можно либо принять однократно доксициклин (если нет противопоказаний) в первые 3 суток после извлечения клеща, либо сдать клеща на анализ, и принять доксициклин, только если в нем найдут боррелии. Других вариантов нет. По международным рекомендациям сдавать клеща в лабораторию не надо.

Профилактическая доза доксициклина:

- при весе 45 кг и выше — 200 мг, однократно;

- при весе менее 45 кг расчет 4,4 мг/кг, но не более 200 мг, однократно.

Показания к приему этого антибиотика в целях постконтактной профилактики описаны на английском здесь, на русском здесь.

Следует твердо запомнить, что своевременный однократный прием доксициклина в лучшем случае СНИЖАЕТ риск заболевания, но НЕ УСТРАНЯЕТ его, и следить за симптомами / быть начеку все же придется.

Актуальной остается рекомендация полного осмотра кожи минимум раз в сутки (в зоне риска, например, в туристическом походе) и скорейшего удаления клеща после его обнаружения: чем дольше клещ в коже, тем выше риск (хотя, по-видимому, абсолютно безопасного времени экспозиции просто не существует). Подробнее об этом.

Клещевая болезнь №1 — клещевой энцефалит

Именно с этой болезнью и ее постконтактной профилактикой связано больше всего противоречий у медиков. Российские и зарубежные рекомендации едины только в одном: плановая (доконтактная) вакцинация является самым эффективным и безопасным способом профилактики, а постконтактная вакцинация неэффективна (в отличие, например, от кори). Антитела не успеют выработаться.

Что у нас есть для постконтактной профилактики КЭ у непривитых? Ровным счетом ничегошеньки.

  • Противоклещевой иммуноглобулин

Во всем мире признан неэффективным, но у нас еще активно используется и входит во все рекомендации.

Вот что пишет о нем ВОЗ:

«В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства».

«Постэкспозиционная вакцинация после укуса клеща не рекомендуется. Введение специфического иммуноглобулина для пассивной постэкспозиционной профилактики не рекомендуется в Западной Европе, но иногда применяется в Российской Федерации».

  • Йодантипирин

Российский препарат с недоказанной эффективностью, наравне с арбидолом, амиксином, вифероном и проч. Никто в мире не использует и не упоминает даже о попытках использования (в отличие от того же иммуноглобулина).

  • Прочее

Никакой другой препарат не дает эффективной постконтактной профилактики. Ввиду того, что после покуса энцефалитным клещом заболевает довольно малый процент покусанных, к постконтактной профилактике регулярно подключаются все кому не лень. Такое лечение в лучшем случае может лишь чуть подавить тревогу, но реальной эффективности в нем — ни на грош.

Итак, если ребенок или взрослый привит от клещевого энцефалита (то есть прошло больше 2 недель, но меньше года после первых двух доз вакцины; или прошло меньше трех лет после третьей или любой последующей дозы вакцины против КЭ), то он защищен почти на 100%. Если же он не привит и укушен клещом — нужно удалить клеща как можно скорее, и просто наблюдать за подозрительными симптомами в ближайшие недели. Риск заражения КЭ после укуса клеща не очень высок, паниковать не нужно. Нужно сделать выводы и планово вакцинировать покусанного в этом сезоне (но не ранее чем через месяц от покуса клеща), или хотя бы перед следующим сезоном.

Что же делать, если вы обнаружили клеща, который присосался к ребенку?

Шаг 1.

Удалите клеща из кожи сразу как заметили его, не надо ходить с ним часами в поисках инструмента или специалиста — это увеличивает риск заражения. Удаляйте правильно: захватите его пинцетом, ниткой или клещедером как можно ближе к коже и медленно тяните. Старайтесь не оторвать ротовой аппарат клеща. Если все же оторвали и он остался в коже, можно удалить остатки иголкой от шприца, как занозу (личный опыт). Впрочем, CDC не рекомендуют удалять ротовой аппарат клеща, если он остался в коже — кожа отторгнет его сама.

Шаг 2.

Если ребенок привит от КЭ — не волнуйтесь, считайте его защищенным. Не привит — следите, не появятся ли плохие симптомы в ближайшие недели (головная боль, недомогание, повышение температуры), если появятся — сразу к врачу.

Шаг 3.

Если:

  • клещ успел присосаться глубоко (удалять его было трудно, успел насосаться и стать неплоским);
  • ребенок или взрослый не имеет противопоказаний для доксициклина (беременность, индивидуальная непереносимость и т. д.)

в таком случае дайте ему однократно этот антибиотик (после консультации с врачом).

Шаг 4.

Если появились признаки локальной кожной инфекции (боль, покраснение, локальное повышение температуры), используйте мазь с антибиотиком: Бактробан, Бондерм, Фузидин, Левомеколь или др, несколько раз в день местно, курсом на неделю.

Шаг 5.

Наблюдайте за неблагоприятными симптомами в течение месяца. Если очень тревожно — обратитесь к врачу, обсудите целесообразность, сроки и виды анализов, которые можно провести, чтобы убедиться, что ребенок не заразился. Но я обычно никаких анализов не назначаю, если нет симптомов.

Шаг 6.

Продумайте тактику защиты на будущее. Если не был привит от клещевого энцефалита — подумайте, может все же теперь привить? Если не использовали репелленты от клещей — начните использовать. Не забывайте впредь осматривать всего ребенка раз в день перед сном, после посещения полей, лесов и других потенциально опасных мест.


P.S. Сдавать ли клеща, которого извлекли из ребенка, на исследование?

Я считаю нет, не нужно. Обследование клеща на переносимые им инфекции (коллеги в шутку называют это «диспансеризацией клещей») нигде в мире не используется с клинической целью, потому что не имеет клинического значения.

1. Если у ребенка есть вакцинная защита против КЭ — он не заболеет. Мизерный риск КЭ у привитого все же есть, но защитить еще сильнее, чем вакцина все равно нечем. Если у ребенка нет вакцинной защиты (а клещ заражен), то экстренная постконтактная вакцинация против КЭ невозможна в принципе. Никакой постконтактной профилактики нет, знание о том был ли клещ носителем вируса КЭ — ничего не изменит.

2. С лайм-боррелиозом все чуть сложнее, так как есть умеренные данные о снижении риска передачи болезни после антибиотикопрофилактики доксициклином. Однако наличие/отсутствие боррелий в клеще на решение о постконтактной антибиотикопрофилактике (по международным стандартам) не влияет — из-за неидеальной чувствительности и специфичности нынешних лабораторных методов.

3. Прочие передаваемые клещом инфекции непредотвратимы. Нет ни доконтактной ни постконтактной профилактики.

Так что обследование клеща не дает врачу и пациенту никаких данных, способных изменить тактику. Поэтому и сдавать не нужно. Разве что ради частичного самоуспокоения: если анализ окажется отрицательным, родителям будет поспокойнее.

С другой стороны — если окажется положительным — риск заражения ребенка, а тем более развития болезни, довольно невелик, а родители будут намного сильнее волноваться и всматриваться в малейшие симптомы еще очень долго.

Так что можете и сдать, решать вам. Но с точки зрения доказательной медицины — смысла практически нет.

Педиатр vk.com/dr.butriy Все публикации автора »
1
0
42256
КОММЕНТАРИИ1
0
Спасибо! Отличная статья! Отдельное за аспект с "диспансеризацией клещей" :) С позиции здравого смысла оно так и есть. С позиции врача РФ и просто обывателя это исследование - хоть какая-то информация в пугающей постконтактной неизвестности
Педиатр vk.com/dr.butriy
Все публикации автора »
ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ