Ювенильный идиопатический артрит в вопросах и ответах. Часть 2: лечение

Ювенильный идиопатический артрит, МКБ 10, код M08 (можно встретить название ювенильный идиопатический ревматоидный артрит) — это заболевание, связанное с неправильной работой иммунной системы. Сбой реализуется в виде агрессии против собственных суставов. Есть два варианта механизма развития заболевания: когда иммунная система вырабатывает антитела против суставов, либо когда идет избыточная неконтролируемая выработка особых веществ — цитокинов, вызывающих воспаление в суставах. Каким может быть дебют ЮИА у детей и как устроена диагностика заболевания, читайте в первой части материала.

Лечение ЮИА идет по схеме step by step (шаг за шагом): начинаем с простых препаратов и при необходимости доходим до сложных. Задача — выбрать минимально-достаточную терапию для каждого ребенка. Но существуют и стандартные протоколы исходя из форм ЮИА:

1. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант. У меня есть небольшая группа детей с олигоартритом, который исходно имеет низкую степень активности: чуть припухшие 1–2 сустава, которые ребенка не беспокоят, не болят, у них нормальный объем движений — такие дети не получают никакой терапии, я их наблюдаю, контролируя состояние ЮИА с условием назначения терапии, если мне что–то в течении заболевания не понравится. Но как правило, олигоартрит начинаем лечить с НПВС +/— внутрисуставные инъекции кортикостероидов; при неэффективности и/или наличии увеита — метотрексат; если и он не справляется — ГИБП (генно-инженерные биопрепараты). В тяжелых случаях — комбинация препаратов (например, метотрексат/ГИБП+НПВС/внутрисуставные уколы). Тактику лечения обсуждаем с родителями. На днях пришла мама с дочкой — классический олигоартрит. Я предложил два варианта: 1. НПВС+внутрисуставный укол гормонов и наблюдение или 2. метотрексат. Обычно выбирают первый вариант, но на этот раз мама сказала: «Я хочу более надежную терапию» и предпочла метотрексат, который, как считается, предотвращает увеит. Выбор ГИБП также определяется наличием или отсутствием у пациента увеита, даже в прошлом.

2. Полиартрит: стартово назначается метотрексат, при его неэффективности или непереносимости — ГИБП. У многих пациентов комбинация метотрексата и ГИБП.

3. Системный ювенильный идиопатический артрит: протокол подразумевает, как правило, гормоны, но коротким (!) курсом (суммарно не больше 2–3 месяцев от назначения до полного ухода от гормонов) и переход на биологическую терапию (ГИБП). Метотрексат используется в комбинации у пациентов с выраженным суставным синдромом. Как экспериментальный метод для системных больных на Западе обсуждают трансплантацию костного мозга, однако пока это требует серьезного изучения.

4. Псориатический артрит. Если задействовано 1-4 сустава, стартово лечим как олигоартрит, если больше — как полиартрит. Из ГИБП используем ингибиторы фактора некроза опухолей α (альфа): этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб.

5. Энтезит-ассоциированный артрит. Особенность лечения: стартовая терапия НПВС длительным курсом, которая имеет не только болеутоляющий эффект, но и является патогенетической терапией. Базисная терапия: сульфасалазин (не тяжелые формы ЮИА), либо метотрексат (более тяжелые формы). При неэффективности — ГИБП. Если быть честным, реально при среднетяжелом или тяжелом энтезит-ассоциированном ЮИА помогает только ГИБП, так как эффект от метотрексата в данном случае непредсказуем: препарат хорошо работает лишь там, где нет поражения позвоночника.

Ювенильный идиопатический артрит — иммунопатологическое состояние, поэтому для его лечения нужны препараты, которые вмешиваются в глубинные механизмы патогенеза и перестраивают работу иммунной системы. Они называются базисными или болезнь-модифицирующими препаратами. По старинке их часто относят к цитостатикам, но это не совсем верно:

1. Метотрексат (относится к иммунносупрессантам, а не цитостатикам) — «золотой стандарт» лечения ЮИА в мире. На сегодня это практически единственный базисный небиологический препарат в детской ревматологии. Препарат подавляет, в первую очередь, самые активно делящиеся клетки организма — то есть клетки иммунной системы, ответственные за развитие воспаления в суставах. Плюсы метотрексата:

2. Сульфасалазин — используется только для лечения нетяжелых форм энтезит-ассоциированного артрита и ЮИА у детей, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника. Считается, что он мягче влияет на иммунную систему, чем метотрексат, и родители часто просят назначить именно его. Но минусы препарата, на мой взгляд, перевешивают этот плюс: 1. Может вызывать редкие (примерно 1 случай в год в масштабе страны), но тяжелые, жизнеугрожающие осложнения. 2. Непредсказуемая эффективность.

3. Лефлуномид (цитостатик) — в чем–то похож по механизмам действия на метотрексат, но не разрешен в детском возрасте. Исключение — если у пациента непереносимость метотрексата, а генно-инженерные биопрепараты (ГИБП) недостаточно эффективны или их нельзя назначить, например, из-за туберкулеза (ГИБП снижают противотуберкулезную защиту). У лефлуномида высокий тератогенный потенциал, и особенность препарат такова, что он сохраняется в организме еще 2 года после отмены, соответственно, в этом промежутке молодой девушке нельзя беременеть. В этом плане опасно назначать лефлуномид молодым девушкам, которые могут забеременеть. Лефлуномид назначается решением врачебной комиссии, как неразрешенный в детском возрасте препарат.

4. Препараты, которые теоретически могут использоваться при ювенильном идиопатическом артрите, но на практике применяются только в исключительных случаях, поскольку они относятся к классу цитостатиков и доказательная база по ним для ЮИА отсутствует: а) Азатиоприн — классический цитостатик — назначается только в крайне тяжелых случаях увеита при неэффективности всей возможной терапии. б) Группа препаратов микофеноловой кислоты: мофетила микофенолат и микофеноловая кислота. в) Циклоспорин А — имеет доказательную базу по лечению увеитов. г) Циклофосфамид — наиболее жесткий из всех цитостатиков, применяющихся в ревматологии. В настоящее время эти препараты могут назначать как «терапия отчаяния» при тяжелых увеитах, когда метотрексат не переносится пациентом, а биологической терапии недостаточно.

5. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) назначают при неэффективности или непереносимости метотрексата. Для суставных форм используют: этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, тоцилизумаб, абатацепт. Для псориатического и энтезит-ассоциированного ЮИА: первые четыре препарата из перечисленных шести — это группа блокаторов фактора некроза опухоли α (альфа) — но к опухолям они не имеют никакого отношения. Фактор некроза опухолей — это такая молекула в организме, при помощи которой клетки иммунной системы общаются между собой, наверное, это может быть сравнимо с телефонным проводом. Если мы говорим про ювенильный идиопатический артрит, системный вариант, то используются два последних препарата — тоцилизумаб и канакинумаб, но при длительном отсутствии системных проявлений могут использоваться и остальные, вышеперечисленные препараты. К сожалению, терапия ГИБП очень часто является весьма длительной, поэтому мы стараемся всегда начинать с терапии метотрексатом (кроме системного артрита, где ГИБП используются как первая линия лечения) и подключаем ГИБП там, где эффекта метотрексата недостаточно или он плохо переносится.

Кроме базисной терапии, в лечении ЮИА применяются:

Стандартный набор — это:

1. Сдача анализов крови 1 раз в три месяца: клинический анализ крови, биохимический анализ. Нужен контроль АЛТ АСТ, С-реактивный белок, билирубин, мочевина (проверяются побочные действия метотрексата). Анализы крови для пациентов, получающих ГИБП, зависят от типа артрита и препарата. У детей с системным артритом контроль осуществляется перед каждым введением препарата, у пациентов с суставными формами обычно 1 раз в 3 месяца.

2. Осмотр офтальмологом на щелевой лампе 1 раз в три-шесть месяцев (контроль увеита), в зависимости от типа артрита и наличия факторов риска.

3. Осмотр ревматологом. Для большинства больных достаточно 1 раз в три-шесть месяцев.

4. Проверка на туберкулез: реакция Манту или диаскин-тест — это кожные тесты. Существуют тесты, позволяющие диагностировать туберкулезную инфекцию «в пробирке» — это квантифероновый тест или T-spot. Берут кровь на анализ, ничего в ребенка не вводят. Эти тесты обладают более высокой специфичностью и чувствительностью. Тесты необходимо проводить 1 раз в 6-12 месяцев, в зависимости от проводимой терапии. Так как наша страна неблагополучна в плане туберкулеза, противотуберкулезный контроль должен быть регулярным.

5. Осмотр фтизиатром (+флюорография) для детей, получающих ГИБП (ГИБП снижают противотуберкулезную защиту, метотрексат — нет), — 1 раз в полгода-год

Я — большой любитель внутрисуставных инъекций гормонов, как и большинство ревматологов Европы и Северной Америки. Но есть один большой минус: во всем мире внутрисуставные инъекции выполняются детям под наркозом, а в России — достаточно часто под местной анестезией. Почему? Во-первых, есть нежелание родителей давать наркоз ребенку, часто предубеждение. Во-вторых, у нас ограниченный доступ к общей анестезии во многих больницах. Что самое недопустимое, но практикуемое в нашей стране: препараты для внутрисуставных инъекций вводятся внутримышечно — вариант «по бедности, так проще, быстрее». И это беда! Родители ни в коем случае не должны соглашаться, если им такое предлагают.

Когда у ребенка ювенильный идиопатический артрит, лечение вызывает массу вопросов у родителей.

Полагаю, гормональная терапия при ЮИА — это прошлый век и самая грустная часть детской ревматологии, особенно петербургской. Парадокс в том, что наши федеральные клинические рекомендации по лечению ЮИА от Минздрава РФ — самые «безгормональные» в мире, однако в Петербурге много детей, которым назначают пить гормоны. Это дешево и быстро — в плане эффекта, но очень «сердито» — в плане последствий. Я убежден, что единственная форма ЮИА, которую допустимо лечить гормонами — краткосрочно и в невысокой дозировке, — системный артрит. Исключения разве редкие случаи тяжелого увеита, когда гормоны (плюсом к метотрексату или ГИБП) необходимы уже не по артриту, а по увеиту.

Доля детей на метотрексате в России — выше, чем в других странах. Одна из причин — разный подход к стартовой терапии. За границей распространена практика внутрисуставных инъекций гормонов, и если ребенок отвечает на лечение хорошо, то терапию метотрексатом не назначают. Ее могут присоединить позже: в случае недостаточной эффективности лечения, обострения болезни или развития увеита. У нас не очень любят внутрисуставные уколы — надежнее сразу назначить метотрексат.

1. Считается, что метотрексат предотвращает развитие увеита. Но здесь хитрость: чаще всего метотрексат назначают детям с полиартритом и системным артритом, а у них риск увеита меньше, чем у детей с олигоартритом.

2. Инъекционные формы метотрексата предпочтительнее: у него меньше «побочек» и более высокая эффективность. Когда принимают таблетки, 100% препарата сразу идет в печень, инъекционный метотрексат тоже выводится через печень, но не все 100% сразу, а по мере прохождения через кровоток.

3. Укол рекомендуется делать по пятницам, которая считается «днем ревмабольных»: чтобы при возникновении побочных явлений было два выходных на восстановление, ребенок мог спокойно посещать школу, мог выспаться в субботу.

4. Если ребенок заболел с температурой выше 37,5 С, то рекомендуется перенести введение метотрексата до выздоровления и впредь «новый» день считать днем последующих уколов.

5. Доза метотрексата — недельная, укол можно также «передвинуть» на день вперед или назад.

6. Доза метотрексата у детей выше в пересчете на вес или площадь тела, чем у взрослых: у них иммунная система более активна — она в постоянном «движении и перестройке».

7. Многие пациенты пользуются метотрексатом производства Австрии, США, Израиля, Финляндии, Норвегии. Но я верю, что в обозримом будущем и отечественный метотрексат станет конкурентоспособным.

Метотрексат — антифолиевый препарат, поэтому пациентам, его получающим, обязательно надо принимать фолиевую кислоту — витамин В9, который нужен для нормального функционирования и деления клеток, а также для синтеза ДНК.

Минус метотрексата в том, что он влияет не только на клетки иммунной системы, но и на все другие клетки организма — менее активные, которые в меньшем объеме «потребляют» препарат. В качестве противоядия для этих клеток мы даем фолиевую кислоту — антидот метотрексата. Правило номер 1: больше, чем 1 мг в день фолиевой кислоты принимать не рекомендуется. Я сталкивался с тем, что ребенок получал 2-3 мг фолиевой кислоты ежедневно, и метотрексат переставал работать. В реальной практике распространены разные схемы приема фолиевой кислоты:

Часто родители спрашивают — что делать, если сегодня планируется укол метотрексата, а мы уже дали фолиевую кислоту. Есть два варианта: 1. Сделать укол — ничего страшного не произойдет. 2. Сдвинуть метотрексат на следующий день, который станет новым днем недели для уколов базисного препарата. Во время болезни ребенка, если он пропускает укол метотрексата, фолиевую кислоту не отменяем.

Метотрексат, действительно, был создан для химиотерапии онкологических заболеваний. Но обратите, пожалуйста, внимание на дозу препарата, которая используется в химиотерапии, — она в сотни раз выше, чем при лечении ЮИА. И вспомним Парацельса, который сказал: только доза делает лекарство ядом. Передозировка любого препарата крайне опасна для здоровья. Пожалуй, 90 процентов, описанных в инструкции к препарату побочных эффектов от применения метотрексата, имеет отношение к онкологии, в том числе смерть пациента — онкобольные, к сожалению, умирают. Совет родителям — задайте вопрос о побочных явлениях препарата специалисту, который с ним работает, т. е. ревматологу, а не педиатру.

Многие пациенты рано или поздно сталкиваются с такими симптомами как: перепады настроения, нервозность, тошнота, рвота, потеря аппетита, слабость, головные боли.

Врачи считают это психоэмоциональной проблемой: ребенка начинает трясти при виде шприца, ему становится плохо в день укола, его рвет, он теряет аппетит, может сутки «отлеживаться». Кроме внешних проявлений, побочный эффект от препарата в этом случае не подтверждается лабораторными тестами — все печеночные пробы в норме.

Что делать с таким состоянием:

1. Объяснять ребенку (если он не слишком маленький) о важности терапии, мотивация ребенка — самое главное.

2. Делать укол перед сном и перед выходными — в пятницу, чтобы в субботу можно было отоспаться.

3. Сменить производителя метотрексата, выбрать другую концентрацию препарата. Иногда это помогает, как правило, с психологической точки зрения.

4. Делать разбивку недельной дозы на два приема (половину дозы в начале недели и половину дозу в конце).

5. Смена на таблетированную форму.

6. Попробовать метод психологической десенситизации, который использовали немецкие коллеги, и он хорошо себя показал — больные возвращаются после психотерапии к лекарству без прежних «побочек».

Если ничего не помогает — это повод ухода на биологическую терапию. Не потому, что метотрексат не контролирует заболевание, а потому что больной просто не может его принимать, делает перерывы или попросту от него отказывается, и заболевание становится вновь активным.

Любое отклонение в анализах крови — повод обсудить это с лечащим врачом. Отказ от метотрексата в пользу ГИБП происходит:

1. При биохимически доказанной непереносимости препарата, то есть повышении печеночных показателей и билирубина в крови. Гепатотоксичность отмечается у небольшого процента пациентов. Причины связывают с особенностью накопления метотрексата в тканях организма.

2. При гематологических отклонениях в анализе крови. Наблюдаются у 1-2 процентов пациентов. Чаще всего отмечается:

3. При поражении легких (крайне редко). У взрослых пациентов описано поражение легких на фоне терапии метотрексатом, правда, вопрос о том, что влияет больше — сам ревматоидный артрит или метотрексат, который используется для его лечения, остается открытым. В литературе описано лишь несколько случаев негативного влияния метотрексата у детей на легкие.

Из четырех букв ГИБП (генно-инженерные биопрепараты) многих пациентов пугает первая — Г. «Этот препарат повлияет на наши гены?!» — частый вопрос родителей. Ответ: нет. Генная инженерия — это методика синтеза молекулы и никаким образом препарат не влияет на геном ребёнка.

ГИБП — это препараты, точечно влияющие на иммунную систему (таргетно): как правило, в качестве мишени для препарата выбирается одна-единственная молекула, при помощи которой клетки иммунной системы общаются друг с другом. Выхватывая эту молекулу с помощью ГИБП, мы как будто перерезаем телефонный провод, при помощи которого одна клетка иммунной системы дает сигнал другой клетке. С точки зрения воздействия на механизмы болезни, это самые «точечные» препараты.

На сегодня в России количество детей с ЮИА, получающих биопрепараты — 15–20%. Для сравнения, в США доля детей на ГИБП самая высокая в мире — 55%: это сочетание богатого государства (терапия ГИБП дорогостоящая) и приоритета качества жизни (если у больного плохое самочувствие на метотрексате, его переводят на биопрепараты).

Терапию ГИБП мы применяем:

Долго велись споры: если метотрексат не работает, добавлять к нему ГИБП или сразу заменять его на ГИБП? На практике, как правило, выбирают первый вариант, так как, во-первых, совместный эффект усиливается. Во-вторых, к биологическим препаратам, которые для организма являются чужеродной белковой молекулой, в организме могут вырабатываться антитела — иммунная система таким образом пытается нейтрализовать препарат. Считается, что метотрексат уменьшает выработку лекарственных антител и помогает пролонгировать терапию биопрепаратами.

Многие ревматологи замечают повторяющуюся из раза в раз ситуацию: когда ребенку на метотрексате добавляют ГИБП, через какое-то время его начинает тошнить от метотрексата. Причем неважно, 5 лет или 5 месяцев он принимал до этого метотрексат. Так, метотрексат уходит из схемы лечения естественным образом. Есть исключения, когда мы настаиваем на сохранении метотрексата наравне с ГИБП:

1. Для ЮИА, которые лечатся препаратами с высокой иммуногенностью — инфликсимабом и адалимумабом.

2. При увеитах.

В чем отличие ГИБП от метотрексата:

1. Метотрексат влияет на все клетки организма (в большей степени на клетки иммунной системы, как наиболее активно делящиеся, в меньшей степени на все остальные клетки, которые менее активно делятся). ГИБП — это препараты таргетной (точечной) терапии, работающие только в сфере иммунной системы, и не влияющие на другие клетки организма (или влияющие опосредованно — через эти самые молекулы).

2. ГИБП — это препараты белковой природы, которые распадаются до аминокислот в организме. То есть никакой тошноты и прочих токсических эффектов, присущих химическим препаратам типа метотрексата, у ГИБП нет.

3. Эффективность у биопрепаратов выше, чем у метотрексата. Поэтому ГИБП назначается более тяжелым пациентам.

4. Опыт применения, а значит, доказанная безопасность, выше у метотрексата, который используют в детской ревматологии более 30 лет, а в медицине более 50 лет. Детский «стаж» первого ГИБП — 20 лет, остальных — и того меньше. Поэтому назначение биотерапии должно быть очень взвешенным.

5. Выход в безмедикаментозную ремиссию выше при терапии метотрексатом — 50%, но это, как правило, и менее тяжелые пациенты: если больной получил ГИБП — это признак тяжести заболевания. Отмена ГИБП в 70% случаев влечет обострение ЮИА.

6. ГИБП снижают противотуберкулезную защиту, метотрексат — нет.

7. Считается, что метотрексат предотвращает развитие увеита, а ГИБП — нет.

8. Цена вопроса: среднегодовая терапия метотрексатом стоит не дороже 50 000 рублей, биопрепаратами — от 300 000 рублей и выше.

Побочные эффекты биологических препаратов:

1. Увеличение частоты инфекционных заболеваний. Проводились исследования: сравнивали здоровых детей, детей на метотрексате и детей на биологических препаратах — дети получающие и метотрексат и ГИБП болеют чаще. Выход: вакцинация.

2. Туберкулез — это бич ГИБП. ГИБП снижают в первую очередь противотуберкулезную защиту, метотрексат — нет. Если ребенок заболеет туберкулезом на биопрепаратах, то он будет долго и продолжительно лечиться от туберкулеза — не меньше года. И на это время будет отложена терапия ЮИА — это, поверьте, очень неприятная история. Необходим контроль: тщательное обследование перед назначением биопрепарата, динамическое наблюдение у фтизиатра.

3. Возникновение других иммунопатологических состояний: псориаза, болезни Крона, увеита, рассеянного склероза на фоне приема ГИБП. Однако вопрос, виноваты ли в этом ГИБП или ЮИА, который сам по себе увеличивает риск других аутоиммунных заболеваний, остается открытым.

В целом, тут те же правила, что и с метотрексатом: не вводить ГИБП на фоне острых инфекций, или каких-либо значимых отклонений в анализах крови или состоянии ребенка. Во всех сомнительных вопросах необходима консультация врача.

С одной стороны, мы знаем, что по сравнению с обычной популяцией, у людей с артритом риски опухолей выше — но не в детском возрасте, а во взрослом состоянии. Мы не можем ответить, кто в этом виноват: само заболевание, метотрексат, биологическая терапия или их комбинация. С другой стороны, ревматические болезни, как и опухоли, — это иммунные болезни. Почему у человека появилась опухоль? Потому что иммунная система вовремя не убила патологическую опухолевую клетку. Поломка в иммунной системе — это причина развития и иммунных заболеваний, и опухолей.

С момента введения ГИБП в схему лечения ЮИА во всех странах ведется регистр, и на сегодня, действительно, есть данные, что у детей на биологических препаратах чуть более высокие риски опухолей. Если быть честным, это «штучный» пациент: 10 опухолей на 100 000 детей с артритом.

Конечная цель лечения — достижение ремиссии, то есть полного отсутствия симптомов болезни. 1. Медикаментозная ремиссия при ЮИА: у ребенка нет внешних признаков болезни, его ничего не беспокоит, так как он получает метотрексат/ГИБП. Это как с диабетом: внешне ребенок красив и здоров, но постоянно нуждается в инсулине. 2. Безмедикаментозная ремиссия: ребенок здоров и не получает препаратов. Вероятность безмедикаментозной ремиссии при отмене метотрексата при олигоартрите — 50%, при полиартрите — примерно 25%. Уход с ГИБП возможен не больше чем в 25%–30% случаев.

Важно знать:

1. На достижение медикаментозной ремиссии в среднем уходит от 3 до 12 месяцев.

2. Достижение медикаментозной ремиссии — это еще не повод для отмены терапии.

3. Медикаментозная ремиссия (без обострений) должна продолжаться не менее 2-3 лет, чтобы вести речь о возможной отмене терапии в будущем.

4. В случае принятия решения об отмене терапии (метотрексата/ГИБП) мы рекомендуем медленную постепенную отмену, это занимает примерно год.

Ребенок с хроническим заболеванием по возможности должен жить как все его сверстники: ходить в детсад и школу, заниматься спортом, отдыхать на море и радоваться жизни. Если у ребенка достигнута ремиссия, мы не ограничиваем его ни в чем. Но есть рекомендации:

1. Согласовывать с ревматологом любые медицинские вмешательства, включая вакцинацию.

2. Избегать активной инсоляции.

3. Избегать травмоопасных видов спорта, например, профессионального футбола, баскетбола, но в любительском режиме — почему бы и нет? У нас много горнолыжников, альпинистов, есть танцоры, балерины, серфингисты, часть из которых, получает даже генно-инженерную терапию и продолжают заниматься спортом!

4. Не принимать иммуномодуляторов, а вот мультивитамины ребенку по его возрасту давать можно.

Риск обострений всегда есть у наших пациентов. Чем больше продолжительность ремиссии, тем меньше риск обострений. Но даже во время безмедикаментозной ремиссии надо раз в полгода продолжать наблюдаться у ревматолога и окулиста, так как 100-процентной гарантии нет. Подростковый возраст не является фактором риска обострения ЮИА — это скорее из разряда мифов, ну, или, по крайней мере, это никем не доказано. Обострение проявляется теми же симптомами, что и при дебюте заболевания:

1. Воспаление возникает, как правило, в тех же суставах, что и при дебюте, и часто в меньшем количестве. Условно: было 7 больных суставов, обостриться может 1–2.

2. У ребёнка на терапии обострение, как правило, протекает легче, чем исходная форма болезни.

3. При безмедикаментозной ремиссии играет роль фактор времени: вовремя подхваченное обострение можно снять «малой кровью», не прибегая сразу к метотрексату, например, выполнить внутрисуставное введение препарата.

Основные провокаторы обострений:

1. Интеркуррентные заболевания: грипп, ветрянка, краснуха, которые влекут отмену терапии ЮИА, что может привести к обострению.

2. «Лекарственные каникулы». Есть пациенты, которые практикуют перерывы в лечении из-за побочных эффектов или потому что хотят «отдохнуть» от тяжелых, как они считают, лекарств. Если ребенок совокупно лечится только три месяца в году, пропуская уколы по болезни, или еще по какой-нибудь причине, о какой эффективности лечения артрита можно говорить? Нужно говорить с мамой в 25-й раз, чтобы она поняла, что метотрексат — это не вселенское зло!

3. Перебои с лекарственным обеспечением, что означает перерыв в терапии. Не все семьи могут позволить купить лекарства, а мы не можем гарантировать бесперебойное обеспечение даже метотрексатом.

С точки зрения медицины, инвалид — это человек с функциональными нарушениями. Такой ребенок ограничен в жизнедеятельности (не может долго ходить, у него не гнутся суставы), качество его жизни от этого страдает. До недавнего времени понятие функциональных нарушений было в приоритете при оформлении инвалидности. И детям с ЮИА, у которых не было видимых проблем с суставами, инвалидность не давали. Сейчас ситуация меняется, понятие инвалидности стало расширяться — наравне с функциональными нарушениями появился очень важный термин под названием иммунологическая дисфункция. Суть в том, что у ребенка есть функциональное нарушение иммунной системы, проявляющееся в виде постоянной необходимости в подавлении этой самой иммунной системы. Такая трактовка позволяет нашим пациентам получать инвалидность в тех случаях, когда ребенок внешне здоров, сохраняет двигательную активность и весь объем движений, но эта сохранность обеспечивается регулярным приемом лекарственных препаратов.

Наличие/отсутствие инвалидности у ребенка с ЮИА никак не влияет на бесплатное обеспечение лекарствами в нашем городе. Бесплатные лекарства положены:

На разных этапах в разработке находятся примерно 600 молекул для лечения артрита, но до аптечной сети из них дойдет один-два десятка препаратов. В обозримом будущем мы получим:

1. Таргетные молекулы — мононуклеарные антитела, блокирующие интерлейкин-17, интерлейкин-18, также новые молекулы лекарственных препаратов, использующие «известные мишени», такие как интерлейкин-1, интерлейкин-6, которые отвечают за разные формы ЮИА. По ним идут клинические исследования и они скоро появятся на рынке.

2. Новое направление ревматологии — блокаторы янус-киназ, так называемые малые молекулы, у них появилось прозвище «метотрексат XXI века». До сих пор нет универсальной таргетной молекулы, которая блокировала бы патологическую цепочку раз и навсегда. Блокаторы янус-киназ как раз отличаются от биологических препаратов способностью блокировать несколько цитокинов сразу, что существенно повышает эффективность терапии, к тому же препараты выпускаются в форме таблеток, но это химические соединения с соответствующими побочными эффектами, которые требуют изучения в педиатрии. Препараты уже разрешены для взрослых пациентов, в детской практике пока только проводятся клинические испытания.

Нужно! Весь мир сегодня повернулся лицом к вакцинации. Что касается наших больных: мы лечим ЮИА при помощи подавления иммунной системы, соответственно, наши враги — любые инфекции — а у детей с ЮИА есть опасность более агрессивного их течения с осложнениями. К тому же инфекции усугубляют течение артрита и мешают проводить адекватную терапию, а значит, откатывают больного назад. Вакцинация — один из способов управления инфекциями. И медотводы от прививок для наших пациентов — это неправильная тактика. Ребенка с ЮИА можно вакцинировать под контролем ревматолога:

В первую очередь, часто болеющим детям с ЮИА, получающим иммуноподавляющую терапию, мы рекомендуем прививки против пневмококка. Детям с ЮИА также рекомендуется дополнительно к национальному календарю ставить прививки от гриппа (инъекционная, «неживая» вакцина) — ежегодно. Важно вакцинировать от гриппа не только ребенка, но и всю его семью. Сейчас актуальна вакцинация против кори, стали появляться больные корью, а как выясняется, противокоревой иммунитет у наших пациентов наиболее ослаблен, в том числе потому, что многие дети, заболев ЮИА, не получили ревакцинацию. Кстати, в Петербурге в детском научно-клиническом центре инфекционных болезней есть отдел вакцинопрофилактики, где большой опыт вакцинации детей с иммунными заболеваниями. При желании родители могут получить там консультацию по индивидуальной программе вакцинопрофилактики ребенка, а также сдать анализы на напряженность иммунитета и решить, какую вакцину, когда целесообразнее выполнить.

ЛФК — да, как и любые другие варианты двигательной активности: кинезотерапия, тейпирование, остеопатия, массаж — в разумных руках все способы, направленные на работу с мышцами и суставами, должны приветствоваться. Физиотерапия, грязелечение и любые другие тепловые процедуры и горячие обертывания — скорее нет. В конечном итоге метод реабилитации, подходящий конкретному ребенку, должен выбирать специалист. На это влияет состояние ребенка, имеющего ювенильный идиопатический артрит, история болезни и пр.

1. ЛФК. Любые методы реабилитации, направленные на поддержание и восстановление увеличения объема движений в суставах, нужны с первого дня болезни! Даже в реанимации нужна реабилитация! Но мы до сих пор сталкиваемся с проблемой: приходит врач-реабилитолог: «У вас высокая степень активности, я не назначу ЛФК — по нашим каноном это противопоказание». Я в ответ: «А по нашим канонам — это недопущение!». Потому что сформировать контрактуры очень легко, но на первом этапе они обратимы, так как связаны с проблемами в мышцах и связках, — в отличие от необратимых изменений в суставах, которые могут развиться спустя время. Родители, знайте: если у детей нет грубых, деструктивных изменений в суставах, они не должны ограничивать себя в активностях — пусть двигаются, бегают, даже хромающие! Сходите на занятия ЛФК к хорошему специалисту и продолжайте по его рекомендациям упражнения дома.

2. Физиотерапия не используется в лечении ревматических заболеваний нигде в мире, кроме России. У нас есть профильный санаторий «Детские Дюны», который в детских поликлиниках рекомендуют детям с ЮИА. На сегодня многим санаториям нужно пересматривать реабилитационные программы: нужны краткосрочные, но эффективные программы реабилитации, с упором на мультидисциплинарность, когда с ребенком и даже семьей работают одновременно несколько специалистов — реабилитологи, массажисты, кинезотерапевты, психологи.

3. Грязелечение может стать провокатором обострения.

4. Любые тепловые процедуры должны использоваться с осторожностью. На Западе их не используют, у нас парафинотерапия допускается при контрактурах — проводится разогрев мышц и связок, а потом с ними работает реабилитолог.

С позиции доказательной медицины, вряд ли есть хотя бы одна биологическая добавка, которая доказала свой существенный лекарственный эффект в отношении лечения артрита: никого не вылечили ни кальцием, ни магнием, ни витамином D. Но с точки зрения патогенеза заболевания, все эти вещи полезны, потому что введение гормонов, например, плохо влияет на кальциевый обмен. А дефицит витамина D у ревматических больных — довольно частый случай как по природе заболевания, так и из-за «затворнического» образа жизни (дети меньше времени проводят на солнце, чем их сверстники). Официально мы рекомендуем контролировать лишь уровень витамина D — это единственный витамин, который ревматологи советуют принимать на регулярной основе, остальное — на усмотрение родителей.

Хорошая ортопедическая помощь (подбор стелек, обуви) нашим больным — это благо. Типично для детей с ЮИА, когда, например, есть артрит коленного сустава, и на стороне артрита нога растет быстрее. Если разница небольшая, то на первом этапе мы рекомендуем носить индивидуальную ортопедическую стельку под здоровую/короткую ногу, чтобы не было перекоса таза, сколиоза. Как правило, ножки выравниваются со временем под воздействием терапии.

Но есть проблема найти ортопеда, который бы помогал детям, имеющим диагноз ЮИА, зная их особенности. Многие известные ортопеды — это оперирующие хирурги, их сложно заинтересовать проблемой нарушенной биомеханики движения у ребенка с артритом, да и по-хорошему это не должна быть их задача. В США, например, такими вещами занимается «подиатр» — специалист по стопам. Он не врач, но хороший «ремесленник» со знанием анатомии стопы и механики движений. У нас таких специалистов явная нехватка.

Среди родителей существует мнение, что диагноз ЮИА подразумевает безглютеновую диету, как, например, у многих пациентов с аутизмом, тем более что безглютеновая диета сегодня популярна и вообще полезна, с точки зрения диетологии.

В прошлом году на американском конгрессе ревматологов были озвучены результаты одного небольшого испанского исследования, когда разделили пациентов на две группы: одна получала безглютеновую диету, другая — нет. Результаты показали, что дети на безглютеновой диете имеют лучшие исходы в течение заболевания, чем те, кто придерживался обычной диеты, однако официальная детская ревматология не готова всем рекомендовать безглютеновую диету, настоящей доказательной базы нет. Учитывая, что безглютеновая диета не вредна, это, скорее, должен быть выбор семьи.

Факторы, которые могут влиять на рост ребенка:

1. Высокоактивная степень заболевания. Если мы представим естественное течение артрита, который никто не лечит, то все больные ЮИА априори не будут высокими.

2. При длительно персистирующей активности ЮИА и тяжелых формах артрита заболевание оказывает негативное влияния на рост.

2. Кортикостероиды — самая главная причина задержки роста у ребёнка. Вот почему кортикостероиды должен иметь крайне ограниченное применение и назначаться строго по показаниям.

Но если мы держим болезнь под контролем с помощью терапии, то проблемы с ростом нивелируются.

У нас принято назначать гепатопротекторы или давать их «на всякий случай» — для профилактики. С точки зрения доказательной медицины, это неверно. Так как доказано, что, например, назначение гепатопротекторов у больных с аутоиммунными гепатитами уменьшало уровень печеночных ферментов в крови, но никак не влияло на прогноз болезни, то есть мы меняем анализ крови, но не лечим. Поэтому если ребенок дает повышение печеночных трансаминаз, то отменяется метотрексат, а если такое повышение носит регулярный характер, то назначается биотерапия — это мировая практика.

Самые частые причины:

1. Активность, обострение самого заболевания. Это типичное проявление воспаления. При системных формах ЮИА анемия встречается у всех пациентов.

2. Железодефицит — вторая по частоте встречаемости причин, но, как правило, дефицит железа не истинный, железа мало в крови, но много в тканях и из-за воспаления, оно не поступает в кровь, а оттуда в костный мозг. В большинстве случаев достаточно наладить контроль над заболеванием, применение препаратов железа не всегда является оправданным.

3. Метотрексат может дать анемию через дефицит фолиевой кислоты, но эта ситуация весьма редка в реальной клинической практике.

Иммуносупрессоры формально могут привести к иммунодефицитному состоянию. Иммунодефицит - это нарушения в иммунной системе, иммунологическая дисфункция, к которой относятся, в том числе, иммунологические «избыточности» и «неправильности». Если ребенок на фоне иммуноподавляющей терапии болеет чаще, мы уже можем обсуждать наличие вторичного иммунодефицита. Можно определить снижение уровней иммуноглобулинов в крови, но этот тест должен иметь клиническое преломление. Бывают ситуации, когда дети с иммунодефицитами разворачивают ревматическое заболевание и нам вместе с иммунологами приходится лечить оба состояния.

Метотрексат (в отличие от ГИБП) поступает во все клетки организма, включая половые. Есть исследования, которые говорят, что метотрексат не влияет на репродуктивный потенциал. Но есть и обратные данные, основанные на наблюдениях. Вопрос влияния противоревматических препаратов на репродуктивный потенциал требует отдельного серьезного изучения. Скажу честно, что в мире таких исследований крайне мало.

Отказ от лечения ЮИА в большинстве случаев будет приводить к прогрессированию болезни. Если мы не будем лечить ребенка с тяжелой формой ЮИА, он однозначно будет иметь отрицательную динамику — вплоть до инвалидного кресла. Если исходная форма ЮИА более легкая, то, при отсутствии адекватного лечения она, скорее всего, приведет к ортопедическим проблемам: контрактуры суставов, нарушению двигательной активности, хромоте. Часть детских артритов «перегорает» со временем. И если какое-то количество детей рано или поздно «отболеют» ЮИА, то задача терапии сделать так, чтобы ребенок к моменту перегорания артрита имел минимальное количество осложнений: не имел контрактур, не имел мышечной атрофии. Базисная терапия — это болезнь-модифицирующая терапия, с ее помощью мы меняем течение болезни в лучшую сторону и надеемся на изменение в работе иммунной системы.

Многие мои коллеги, весьма агрессивно настроены на этот счет, и обвинят, что я подрываю устои детской ревматологии, но я скажу: «Да, можно!». Но:

Я, скорее, буду бояться побочных эффектов от метотрексата при нахождении ребенка под прямыми солнечными лучами (это никому не полезно!), чем обострения артрита.

Никакой связи между воспалением аденоидов, миндалин и риском развития ЮИА нет. Удаление не поможет.