Отзывы о врачах в интернете — это хорошо или плохо? С какой самой частой проблемой обращаются к неврологу? Что скрывается за диагнозом «вегетососудистая дистония»? Об этом, а также о современных тенденциях и проблемах в неврологии, взаимоотношениях врача с пациентом и популярных заблуждениях на тему болевых синдромов «Литтлван» поговорил с неврологом Павлом Брандом. Сегодня вспоминаем этот разговор.
Голова и спина — главные источники боли
— С какой самой частой жалобой сегодня обращаются к неврологу?
— Как и последние 50 лет, боли в спине. Далее по списку: головная боль, головокружения, бессонница.
— Диагноз «вегетососудистая дистония» также популярен, как и десяток лет назад?
— «Вегетососудистая дистония», в силу отсутствия четких диагностических критериев, давно превратилась в «помойку» для всех симптомов, в которых врач не хочет разбираться. Поэтому ее можно отнести к несуществующим диагнозам. Еще из этой же серии остеохондроз. На самом деле таких несуществующих диагнозов не так уж много. Другой вопрос, что те, что существуют, часто ставятся неправильно, не вовремя, не тем и не так. И лечат их тоже своеобразно.
— Например?
— Если попросить среднестатистического невролога назвать все виды головной боли, которые он знает, очень хороший специалист назовет 20. На самом же деле их больше 200. Когда врач знаком только с 10% возможных диагнозов, вероятность получить правильный сильно снижается. 70% — головные боли напряжения, еще 20% — мигрени. Оставшиеся 10% — это любые вариации из 200. А человек знает всего 20 вариантов! И тут ошибка в постановке диагноза практически неминуема. А определить причину очень важно. Ведь сколько видов боли, столько и вариантов лечения. Например, при мигрени есть лечение самих приступов, профилактическое и предотвращающее возникновение приступов. Не то лечение, как и самолечение, может приводить к возникновению новых видов боли.
— А как обстоит дело с лечением болей в спине?
— До 90% болей в спине проходит без всякого лечения в течение месяца за счет способности организма к самовосстановлению, если, конечно, не лежать все это время. Поэтому методы лечения, состоящие из 10-кратных курсов чего-либо раз в 3 дня с гарантией, что у вас пройдет спина, как раз чаще истории про то, что организм самовосстановился. А мы приписываем это условному специалисту или процедуре. Врачи могут предложить методы ускорения восстановления. Так, «золотым стандартом» лечения болей в спине является прием нестероидных противовоспалительных препаратов и, при необходимости, доказанном мышечном спазме, миорелаксантов. Плюс дозированная адекватная физическая нагрузка.
Правда и мифы
— Многие состояния в неврологии не имеют эффективного лечения. Правда?
— На сегодня это практические все неврологические диагнозы. Конечно, многое зависит от терминологии. Глобально, если брать все внутренние болезни, есть такой раздел в медицине, то из них лечится только одна — пневмония. Остальные переходят в хроническую стадию. Но есть понятие поддерживающей терапии. Например, гипертония. Мы не можем ее вылечить, можем только контролировать, назначая прием препаратов, которые позволяют поддерживать давление на нужном уровне. Мы не вылечили гипертонию, но состояние пациента стабилизировали. Большинство неврологических болезней имеют такую же картину — хронические рецидивирующие состояния.
— Травмы головы в детском возрасте могут иметь последствия уже во взрослом. Правда?
— Есть понятие — посткоммоционный синдром. Считается, что симптомы должны проявиться в течение первой недели после травмы. Если за это время не появись головные боли, головокружения, судорожные припадки, то с большой вероятностью их не будет и в будущем. Но важно, что это была за травма — сотрясение или ушиб мозга? Много вариантов, которые по-разному могут себя проявлять. Если это ушиб, когда ткань мозга повреждена, то проявления могут быть не сразу, а с отсрочкой. В том числе и эпилептические припадки в дальнейшем. Но 99% травм головы у детей не сопровождаются ушибом головного мозга. То есть это редкий случай, хотя и возможный.
— Любая травма головы приводит к минимальному сотрясению мозга?
— Нет однозначного мнения. Но основной критерий оценки — наличие потери сознания после травмы. Если его не было, то сотрясение маловероятно, хотя и возможно. Еще есть такая вещь как посттравматические гематомы, и тут все сложнее. Кровоизлияние, связанное с травмой, может иметь «слепой промежуток», когда человек себя прекрасно чувствует, а в это время на самом деле медленно умирает. Самый известный описанный случай произошел с актрисой Наташей Ричардсон, которая, катаясь на лыжах, ударилась головой. Она отказалась от госпитализации, несмотря на головную боль, а на следующий день за счет нарастающей гематомы впала в кому и умерла, не приходя в сознание.
Если слышите про авторские методики — бегите
— Как понять, что уже точно пора показаться врачу?
— Если больно, надо обязательно идти к врачу. И он уже определит, сможет помочь или надо перенаправить к другому специалисту. Если боль «в моменте», однократная, локальная и переживаемая, то, возможно, это не повод бежать к врачам. Если же она повторяющаяся и ощутимая, то идти обязательно. Игнорирование может привести к хронической боли, а она уже плохо поддается лечению.
— В каких ситуациях стоит сразу идти к неврологу?
— С точки зрения формальной логики, с любой проблемой человек должен сначала обращаться к терапевту, который определяет, к какому специалисту направить. Но в нашей действительности все с вышеперечисленными болями идут сразу к неврологу. В неврологии очень много специализаций. Например, есть отдельные специалисты, которые занимаются болями (алгологи), расстройствами сна (сомнологи), позвоночником (вертебрологи) и так далее. Конечно, лучше было бы, если один невролог разбирался во всем, но технически это сложно представить. Объем информации таков, что один среднестатистический человек просто не способен знать его на таком уровне, чтобы быть профессионалом. В идеале поликлинический невролог должен быть врачом широкого профиля, который может понять, что происходит, и, если есть необходимость, направить к более узкому специалисту. На практике 90% такими не являются и лечат непонятно что. Встретить знающего врача-невролога в поликлинике — большая удача.
— Почему так происходит?
— У нас система подготовки врачей устаревшая. Она отстает лет на 25–30. Во многих вещах медицинское образование консервативное и недофинансированное. Самая плохая история — доктор, который 25 лет назад отучился, и с тех пор ни разу не открывал книгу (а тем более современную статью), чтобы прочитать что-то новое, но считает, что все знает. Был такой канадский врач Ноа Фэбрикант, который сказал гениальную фразу: «Некоторые врачи 25 лет подряд совершают одну и ту же ошибку и называют это клиническим опытом». Врач — тот человек, который должен беспрерывно учиться.
— Как тогда понять, кому можно довериться?
— На мой взгляд, важным критерием является знание английского языка. Поскольку 99,9% актуальной современной медицинской информации публикуется на английском и переводится все на другие языки не сразу. Есть и обратный критерий. Если врач применяет какие-то авторские методики, это всегда очень плохо. Если вы слышите про какие-то уникальные разработки, которые придуманы какими-то специалистами из далеких сибирских НИИ или секретных военных подразделений — надо сразу бежать прочь.
Пациент редко способен объективно оценить качество оказания медицинской помощи
— Отзывы о врачах в интернете — это хорошо или плохо?
— Любая реклама, даже плохая — все равно реклама. Но пациент редко способен объективно оценить качество оказания медицинской помощи. Он оценивает только сервисную составляющую, а хороший врач не обязательно будет сервисным. В мировой практике, кстати, светила науки как раз самые любезные и приятные люди, в отличие от наших. Но сейчас уже все меньше таких патерналистских профессоров. А часто врачи сами дают пищу для того, чтобы пациенты были недовольны. Они могут все сделать отлично, но при этом ничего не объяснить. И пациент потом негативирует на эту тему.
— То есть жалобы чаще всего связаны с тем, как общаются?
— Да, не пообщался, что-то не объяснил. Но у врачей есть проблема тайминга. Когда у него 12–15 минут на одного пациента, тут уже не до разговоров. Умение общаться с пациентами — отдельная проблема. К сожалению, в наших вузах этому не учат, а в зарубежной практике обязательный пункт в обучении — как правильно общаться, как сообщать диагнозы, как отправлять на лечение. У нас врачи такие курсы могут посетить разве что дополнительно и платно.
— А какой для вас самый неприятный пациент?
— Пациент не может быть неприятным. Он приходит не просто так, а потому что болит. Для меня есть приятные пациенты. Это те, кто много знают о своей болезни. У нас в стране крайне низкая медицинская грамотность населения. Долгое время существовала тенденция, что человек может не париться о своем здоровье. Только в крайнем случае надо идти к врачу. Это привело к довольно негативным последствиям. Пациенты, которые самообразовываются, интересуются, что с ними происходит, берут на себя ответственность за свое здоровье и лечение, безусловно, приятные.
