Наследственные болезни и врожденные пороки развития у детей, прогноз и вероятность их возникновения, а также точная и своевременная диагностика — это темы, волнующие многих будущих родителей. Обсудили их со специалистами «Диагностического центра (медико-генетического)» (МГЦ): врачами-генетиками Аллой Биньковской и Дмитрием Баталовым.
Риски хромосомных изменений
— Действительно ли с каждым годом возраста беременной риск хромосомных изменений плода растет в геометрической прогрессии?
— В настоящее время «в геометрической прогрессии» увеличивается количество семейных пар, которые планируют родить, когда будущая мама достигла 35-летнего возраста. Пятнадцать-двадцать лет назад беременностей у таких женщин регистрировалось около 5%. Сейчас эта цифра достигает от 15 до 25% в разных странах. Поэтому очень важно внимательно относиться в этом возрасте ко всем особенностям протекания беременности, в том числе и к увеличению риска хромосомных аномалий (специфике хромосомной «закладки») у плода.
— Почему эти риски возрастают?
— Хромосомная путаница при делении клеток возникает относительно часто. Это не является необычным состоянием. Но результат деления различных клеток может быть разным. Когда делятся клетки нашего тела (клетки крови, костного мозга, кожи), то возникают новые «обычные, наши личные» клетки. Они должны по генетическому материалу полностью соответствовать нашему организму. Если возник дефект при делении, то клетка воспринимается как чужеродная и превращается в питательный материал. Этот процесс контролируется особым механизмом — иммунитетом: лимфоцитами, лейкоцитами и другими компонентами. Другая картина возникает, когда появляется клетка нового организма — плода. Хоть она и имеет 50% наследственного материала от мамы, но она абсолютно новая для нее. Если бы организм женщины отнесся к ней как в своей, со всей строгостью иммунного контроля, воспроизведение было бы невозможно, как невозможно вынашивание беременности мужчиной. Поэтому у мамы собственный иммунитет «выключается» из контроля над оплодотворенными клетками, а работают иные механизмы контроля во время последующего деления оплодотворенной яйцеклетки, прикрепления ее к стенке матки, формирование питания от матери и так далее.
— А можно чуть подробней вообще про хромосомы рассказать?
— У человека 23 пары хромосом. Это такие «чемоданчики», в которые собирается весь генетический материал перед делением для удвоения. Такой же механизм есть у растений, животных, грибов. Под микроскопом можно определить не только количество, но и их структуру хромосом, дать заключение о правильном наборе.
Чем больше «порядковый номер» хромосомы, тем ее размер меньше и тем чаще пропускаются ее дефекты при контроле развития оплодотворенной клетки. Вот почему дефекты 1, 2, 3… хромосом никогда не встречаются на больших сроках беременности. Чаще всего происходит саморазрушение плодного яйца и последующая менструация, так как оплодотворенная клетка не может прижиться. Если нарушение затрагивает меньшую по размерам хромосому – беременность может продлиться несколько дольше, но замрет на ранних сроках. Максимальное «затягивание» до 12 недель.
И только в редких ситуациях случайный выбор падает на хромосомы, которые не мешают или почти не мешают продолжению беременности. Наиболее часто к таким хромосомным нарушениям относится появление третьей хромосомы в парах 21, 18 и 13 хромосом. Особую актуальность имеет трисомия 21 (синдром Дауна). Статистика показывает, что количество беременностей с нарушением закладки по 21 паре хромосом начинает увеличиваться при достижении женщиной возраста 35 лет. Однако мы всегда говорим, что статистика очень хороша, когда речь идет о 1000 человек, а еще лучше о 100 000… Для отдельного пациента такой статистики нет. Для каждого из нас это или 0%, или 100%. Поэтому независимо от возраста необходимо быть «строго ориентированным» на оптимальный результат. Пренатальная диагностика предлагает дородовое обследование, а каждая семья принимает самостоятельное решение на каждом этапе.
— Кто еще входит в группу риска по наследственной или врожденной патологии плода, кроме тех женщин, кому за?..
— Женщины, в семьях которых есть или был ребенок с пороками развития или установленным генетическим заболеванием. Женщины, имеющие в прошлом неоднократное самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке. Те, кто во время беременности перенесли инфекционное заболевание и/или принимали лекарственные препараты или употребляли наркотики, алкоголь. Кровные родственники, желающие вступить в брак. А также женщины, работающие на вредном производстве. Среди них работники химической промышленности, наши коллеги врачи-рентгенологи и даже машинисты поездов метрополитена и др.
Биохимический скрининг крови: показания и риски
— Насколько информативен анализ крови на генные мутации, который сейчас берут у всех беременных?
— Вы спрашиваете о биохимическом скрининге крови, который предлагается провести после первого скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) плода? Этот метод направлен для расчета риска хромосомных нарушений. Когда на УЗИ пара получает долгожданный ответ о том, что плод развивается соответственно сроку, предлагается дополнительно исследовать кровь для определения уровня белков, связанных с беременностью, и рассчитать по их концентрации риск хромосомных аномалий. По их оценке и с учетом данных УЗИ можно получить дополнительную информацию.
— Его обязательно нужно делать?
— Этот метод дает информацию путем статистического расчета риска, поэтому сама беременная должна решить – нужна ли ей эта дополнительная информация. На основании расчета риска решается вопрос о необходимости инвазивной пренатальной диагностики.
— Когда и как нужно проходить биохимический скрининг крови?
— С 11 до 14 недель (до 13 недель 6 дней) — это биохимический скрининг первого триместра. Или с 15 до 17 недель (до 16 недель 6 дней) – это биохимический скрининг второго триместра. Оба они проводятся с учетом результатов УЗИ первого триместра. Перед сдачей крови не требуется особой подготовки, так как уровень определяемых белков не зависит от времени суток и приема пищи.
Все акушеры-гинекологи должны информировать пациентов о рекомендации сделать по результатам УЗИ биохимический скрининг. Законодательные медицинские документы ориентируют на его преимущественное проведение в первом триместре.
— Есть какие-то особенности его проведения?
— Особенность проведения в первом триместре, в отличие от второго, заключается в персонализированном учете результатов каждого врача УЗД, а также в большем объеме информационных данных о состоянии пациента, используемых при расчете риска. В связи с чем у докторов, проводящих УЗИ в женских консультациях Санкт-Петербурга, на специальном медицинском сайте есть индивидуальная регистрация в программе расчета риска. Врач УЗД формирует от своего имени (с указанием регистрационного кода) направление в определенной форме, предусматривающей дальнейшую электронную обработку информации в МГЦ. На основании результатов проведения УЗИ в других организациях врач акушер-гинеколог женской консультации может выписать направление на обычном бланке на биохимический скрининг второго триместра, так как в данном случае не учитывается персонализированная регистрация врача УЗД.
— Когда это исследование можно провести по территориальной программе?
— Территориальная программа предусматривает обследование только в организациях, работающих по ОМС. В настоящее время — это женские консультации. При проведении УЗИ на платной основе беременная, состоящая на учете в женской консультации, может пройти по территориальной программе по направлению своего лечащего врача акушера-гинеколога биохимический скрининг второго триместра.
Частные организации обычно предлагают пройти биохимический скрининг на платной основе независимо от того, где беременная женщина состоит на учете.
Если беременная состоит на учете в женской консультации и имеет протокол заключения УЗИ в первом триместре, она может обратиться в МГЦ, где будет проведена проверка всех данных (включая регистрацию врача УЗД, который провел УЗИ) и забор образца крови. Дальнейшее исследование будет проведено по территориальной программе, результаты исследования будут представлены в женскую консультацию лечащему врачу акушеру-гинекологу.
Инвазивная пренатальная диагностика: достоверность и риски
— При получении результатов биохимического скрининга крови медики часто настаивают на еще одном исследовании, для которого делается прокол через брюшную стенку. В каких случаях проведение такой манипуляции действительно оправдано?
— Давайте сначала разберемся с полученными результатами скрининга. Первоначально их интерпретируют акушеры-гинекологи. Биохимический скрининг выделяет группы низкого и высокого (повышенного) риска. Если рассчитанный риск будет высоким, то рекомендуется провести дополнительное исследование хромосом плода — инвазивную пренатальную диагностику (ИПД). Она необходима для окончательной постановки диагноза. При наличии показаний для ИПД, врач информирует о возможности проведения процедуры. Но решение, как всегда, остается за пациентом.
— Может ли результат этого анализа крови быть ошибочным, например, ложноположительным?
— Если вы хотели узнать, может ли женщина, беременная здоровым ребенком, получить ответ исследования с формулировкой «риск высокий», то да. Метод биохимического скрининга применяется для определения «группы риска», а не для уточнения диагноза. Не у всех женщин с высоким риском хромосомного заболевания у плода этот диагноз будет подтвержден. Но понятие «ошибочный» или «ложноположительный» здесь неуместно. У этого исследования другая цель – отбор для дополнительного исследования.
— А каков риск негативного воздействия на плод при проведении ИПД?
— С точки зрения воздействия на организм беременной – процедура является абсолютно рутинной, то есть полностью отработанной и с минимальными рисками. Проводится под контролем УЗИ забор ворсин хориона (в отечественной практике их после 14 недель условно называются ворсинами плаценты), расположенного между внутренней и внешней плодной оболочкой плода. Физически плод это не ощущает. Сама процедура занимает не более 15 секунд. Для беременной очень необычное ощущение, так как укалывается живот, и, конечно, ей может быть страшно. Это главное негативное воздействие. В некоторых случаях требуется исследование лимфоцитов крови плода – она берется из пуповины. Но это встречается редко и обсуждается непосредственно с врачом. Каждый раз мы надеемся, что покинув наше учреждение, беременная забудет обо всех неприятностях и вернется через неделю с твердой убежденностью в хорошем результате.
— То есть рисков нет?
— Обычно значительный риск возникает при наличии иного фонового состояния — аномалии развития плода. Тогда снижение способности к развитию беременности, обусловленная данной патологией, и сопутствующая инвазивная манипуляция «объединятся» и происходит выкидыш. При нормальном кариотипе плода риск прерывания не повышается и остается на уровне в 0,5%.
— А насколько достоверны результаты этого исследования?
— Этот метод является диагностическим, на основании его результата ставят диагноз. Достоверность результатов составляет 99,8%.
Продолжение следует.
