60 актуальных вопросов исследователю COVID-19 — о мутациях коронавируса, отложенных последствиях болезни, коллективном иммунитете, детской вакцинации и т. д.
Это сообщение автоматически закроется через сек.

60 актуальных вопросов исследователю COVID-19 — о мутациях коронавируса, отложенных последствиях болезни, коллективном иммунитете, детской вакцинации и т. д.

8 декабря 2019 года ВОЗ объявила о пандемии COVID-19. С тех пор мир узнал многое о коронавирусе, но многое осталось и непонятным. Собрали популярные вопросы наших читателей и задали их терапевту, исследователю COVID-19 Александру Мельникову.


Александр Мельников — терапевт, заведующий отделением сомнологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России, автор многочисленных публикаций на тему COVID-19 в СМИ и научный редактор книги Ирины Якутенко «Вирус, который сломал планету». Работал на вспышке COVID-19 в одном из домов-интернатов для инвалидов и престарелых Московской области, дистанционно консультирует в группе «Найди своего доктора» в Facebook.


Последние новости

— Мы живем с COVID-19 больше года. Лекарства от него так и нет?

— Доступных средств, прямо подавляющих его, пока нет, но продолжается множество исследований — прорыв может случиться в любое время. Сейчас на первый план вышел сдержанный подход к применению лекарств. Медицина возвращается к принципу доказательности, изрядно подорванному судорожными поисками «антиковидных средств». Подавляющее большинство из них оказалось неэффективными. В то же время мировое научное медицинское сообщество смогло сформировать определенный взгляд на природу COVID-19. Это то, чего поначалу не было.

— В медицинском справочнике UpToDate публикуются самые свежие данные об исследованиях. Сейчас в разделе о COVID-19 сделали бесплатный доступ для всех, но простой человек там мало что поймет. Расскажите, что интересного выяснили о вирусе ученые и врачи?

— Если говорить о характеристиках патологического процесса COVID-19 и подходов к его лечению, то я бы коснулся нескольких аспектов. Во-первых, доказана важнейшая роль гиперкоагуляции — повышения свертываемости крови — и связанной с этим опасности тромбообразования, нередко приводящего к фатальным исходам при тяжелом течении. Соответственно, на важное место в лечении вышли антикоагулянты — препараты, предупреждающие тромбозы и тромбоэмболии. Во-вторых, опасность бактериальной инфекции, которой, по аналогии с гриппом, боялись с начала пандемии, при ковиде оказалась реальной только в самых тяжелых случаях — фактически, когда больной нуждался в ИВЛ. Антибиотики на ранних этапах исключили, хотя некоторые врачи нередко по-прежнему рекомендуют их как воду. А вот глюкокортикоиды, к которым поначалу относились с большой опаской, боясь активации бактериальной инфекции, оказались эффективными, причем в очень небольших дозах, при цитокиновом шторме — патологическом процессе, представляющем угрозу жизни.

— Когда он возможен и почему опасен?

— Синдром высвобождения цитокинов или цитокиновый шторм первоначально описали при иммунотерапии некоторых онкологических заболеваний. Он характеризуется активацией Т-клеток, других иммунных клеток (макрофагов) и выбросом большого количества вызывающих воспаление веществ — цитокинов. Как выяснилось, он возникает и при некоторых тяжелых вирусных инфекциях — при птичьем гриппе А (H5N1) и при COVID-19. Неконтролируемая иммунная реакция способствует прогрессированию заболевания, поражению различных органов и систем и может непосредственно приводить к смерти. Эта реакция и у детей, и у взрослых развивается в тяжелых случаях течения болезни.

— А что сейчас считают легкой, средней и тяжелой формой COVID-19?

— Классификация течения COVID-19 по степеням тяжести достаточно условна. Та, что содержится в методических рекомендациях Минздрава РФ, на мой взгляд, только запутывает врачей. В международных классификациях средняя степень тяжести может отсутствовать: есть легкая, тяжелая и критическая. При первой — дыхательной недостаточности нет, поражение легких не значимо. При тяжелой степени развиваются выраженное поражение легких и дыхательная недостаточность, возникает необходимость в дыхательной поддержке, кислородотерапии. При критической — нужна инвазивная вентиляция легких, развивается поражение других органов, может быть сепсис и шок. Но это общие рамки. К примеру, поражение сердца, миокардит или инфаркт миокарда могут развиваться и в не в самой тяжелой стадии. Тромбозы и тромбоэмболии, нередко приводящие к смерти, иногда возникают до появления тяжелой дыхательной недостаточности. Важно, что большинство случаев COVID-19, более 80%, протекает легко и не требует активной терапии.

— Сейчас много говорят о новых формах, штаммах COVID-19. Особенно пугает британский VUI-202012/01. Как происходят мутации и чем это грозит?

— Мутации вируса происходят постоянно. Это нормальный биологический процесс. А образование новых штаммов — вариантов вируса, существенно отличающихся своими биологическими свойствами от ранее известных — штука довольно редкая. Опасность состоит в повышении вирулентности — способности инфицировать и вызывать более тяжелые формы заболевания. Британский штамм это уже продемонстрировал. Другая, еще большая опасность, — возможность вируса уходить от действия уже разработанных вакцин. Пока это достоверно не подтверждено, но теоретически не исключено, есть лабораторные данные о такой возможности у южноафриканского штамма. Также повышается риск повторного заболевания, если переболевший встречается с другим штаммом коронавируса, нечувствительным к имеющимся в организме антителам.

— Британский, бразильский и южноафриканский варианты уже в России или еще нет?

— Пока в России зафиксированы единичные случаи заражения британским штаммом. Но проблема в том, что тестирование, способное выявить новые штаммы, в массовом порядке не проводится — только при заболевании людей, прибывших из стран с этими штаммами. Достоверных данных об их реальной распространенности нет. Соответствующие исследования проводятся лишь в нескольких странах.

Пути передачи вируса, инкубационный период и заразность

— Что известно о способах передачи COVID-19? Год назад некоторые считали, что частички вируса в замкнутом пространстве живут чуть ли не несколько часов.

— Сколько живут вирусы в замкнутом пространстве — неважно, главное — возможность инфицирования. Сейчас уже понятно, что при COVID-19 аэрозольный путь передачи играет незначительную роль, а известные примеры заражения, например, в ресторане, в автобусе, — скорее исключения из правила. Ведущую роль играет воздушно-капельный путь.

— Чем аэрозольный, то есть воздушно-пылевой, отличается от воздушно-капельного?

— Правильнее говорить не о воздушно-пылевом, а именно об аэрозольном пути передачи, поскольку роль пыли в данном процессе минимальна. Аэрозольные взвеси образуются из содержащих вирусы мелких водных капель, например, при использовании небулайзеров, и могут длительно оставаться в воздухе — прежде всего в замкнутых помещениях при отсутствии вентиляции. Более крупные капли при воздушно-капельной передаче оседают на окружающие источник поверхности быстро.

— Есть ли связь между распространением коронавируса и температурой за окном? Летом был спад, а зимой, когда во многих регионах высокие минусовые температуры, резкий рост…

— Коронавирус «хорошо себя чувствует» при низких температурах — это известно. Резкий спад заболеваемости в большинстве стран с умеренным климатом прошлым летом при отсутствии популяционного иммунитета указывает, что сезонность существует. Ближайшие годы, если заболеваемость сохранится, покажут, так ли это на самом деле.

— Падение заболеваемости в Москве, Петербурге сейчас — это сезон пошел на убыль или системное явление?

— В разгар зимы говорить об окончании сезона респираторной инфекции не приходится. Пока достоверные причины кратковременных или длительных спадов заболеваемости COVID-19 неизвестны. Также нельзя быть уверенным в том, что предлагаемая нам статистика достоверна: за время пандемии мы уже не раз сталкивались с ее искажениями.

— Как долго вирус сохраняется на поверхности? Можно ли заразиться, потрогав перила, которых до этого касался инфицированный?

— Есть существенная разница между выявлением фрагментов РНК SARS-CoV-2на различных инфицированных поверхностях (может достигать 6-9 суток) и возможностью культивировать с этих поверхностей жизнеспособный вирус, способный вызвать заражение. Сейчас уже понятно, что «обломки» коронавируса, который весьма чувствителен к воздействию внешних факторов, например, к солнечному облучению, существенного значения в переносе инфекции не играют. Хотя в замороженном состоянии SARS-CoV-2 может сохраняться довольно неплохо, и в Китае был описан случай передачи COVID-19 через замороженную рыбу. Если вы руками касаетесь поверхности, на которую недавно попали содержащие вирус капли биологической жидкости больного, а потом ими же — слизистой своего носа, то заразиться реально. Поэтому мыть или дезинфицировать руки по-прежнему настоятельно рекомендуется.

— А носить перчатки?

— COVID-19 не попадает в организм через кожу, поэтому перчатки от него не защищают. Загрязнение инфицированным материалом может происходить независимо от того, в них человек или нет. Опасность такого загрязнения в том, что вирус попадает с рук на слизистые.

— Известно, можно ли передать COVID-19 от матери к младенцу внутриутробно, в процессе родов либо через грудное молоко?

— Передача вируса от зараженной матери младенцу возможна, хотя риск невелик: положительный ПЦР-тест на SARS-CoV-2 выявляется у 2-3% детей, рожденных от женщин, больных COVID-19. Малышей без тяжелой врожденной патологии и не относящихся к категории высокого риска не рекомендуется отделять от инфицированных мам. Но при этом обязательно использование матерями масок и других средств индивидуальной защиты. Возможность передачи коронавируса с грудным молоком точно не установлена, и при кормлении соблюдение защитных мер обязательно.

— Почему возникают ситуации, когда в семье один заболевает, а остальные, находясь постоянно в непосредственной близости с ним, не заражаются?

— Это может зависеть от уровня восприимчивости, в том числе генетической, того или иного индивидуума.

— Заразен ли человек, у которого есть вирус, но нет симптомов?

— При бессимптомном течении COVID-19 контагиозность (заразность — прим. ред.) есть, но считается, что она ниже, чем при наличии симптомов.

— Каков по актуальным данным инкубационный период у COVID-19?

— Чаще всего он составляет от 2 до 14 суток (от момента инфицирования до появления симптомов), с пиком от 4 до 5 суток. Позднее 12 суток с момента контакта вероятность заболевания незначительна, хотя описана продолжительность инкубационного периода до 24 суток.

— Как долго человек остается заразным? На протяжении всего времени, что у него положительный ПЦР-тест на SARS-CoV-2?

— Контагиозность не зависит от результата ПЦР. Можно быть заразным и, если он отрицательный. В то же время тест может оставаться положительным длительное время без выделения человеком активного вируса.

По правилам ВОЗ и большинства стран срок изоляции для пациента с отсутствующими или минимальными симптомами ограничен 10 сутками от начала заболевания или выявления положительного ПЦР-теста.

Контагиозность обнаруживается за 2-3 сутки до появления симптомов, достигает максимума непосредственно перед их появлением и через 7 суток становится незначительной. Через 10 суток от появления симптомов, за редкими исключениями, человек не заразен. Есть данные, что у тяжелых больных и с исходным иммунодефицитом выделение активного вируса и контагиозность могут сохраняться дольше — до 18 суток. Но это не означает, что пациента, отлежавшего с ковидом в стационаре 2-3 недели и более, нужно дополнительно изолировать после выписки. Люди, контактировавшие с больным, контагиозны, только если заражены и переносят болезнь с симптомами или бессимптомно.

Диагностика COVID-19 сегодня

— Что сейчас считается лучшим методом диагностики COVID-19?

— Как и ранее, ПЦР-тестирование. Это высокоспецифичный тест, но почти всегда недостаточно чувствительный. Антигенные тесты немногим уступают ПЦР в специфичности, но чувствительность у них еще ниже. Анализы на антитела в ранней диагностике вообще никакого значения не имеют: когда они становятся положительными, с большой долей вероятности человек уже не заразен. Компьютерная томография (КТ) легких — высокотехнологичное исследование с достаточно высокой лучевой нагрузкой. Она часто нужна для оценки тяжести болезни и выбора тактики лечения при нарастании симптоматики, но как метод первичной диагностики рассматриваться не должна.

— Когда нужно все-таки делать КТ?

— Когда есть угроза массивного поражения легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточности. Указанием на такую возможность, как правило, является появление одышки с учащенным поверхностным дыханием и/или снижение сатурации крови кислородом. Также КТ очень информативна в стационаре, когда необходимо оценить динамику инфекционного процесса и решить вопрос о подключении более активной антицитокиновой терапии. Конечно, поражение легких можно увидеть и с помощью других методов, но их информативность намного ниже. Флюорография вообще не применяется, рентгенография возможна в тех случаях, когда КТ недоступна. УЗИ — метод для отслеживания динамики поражения легких в стационаре, амбулаторно он не нужен. Аускультативно (с помощью фонендоскопа, ушами — прим. ред.) вирусное поражение легких выявить практически невозможно, поэтому врачи, делающие выводы на основании аускультации, в определенной степени дезинформируют пациентов.

— Когда и кому нужно измерять сатурацию?

— При легком течении и отсутствии подозрения на дыхательную недостаточность в этом нет необходимости. Правда, сейчас измерение сатурации при помощи пульсоксиметра стало рутинной процедурой, и многие пациенты первым делом хватаются не за термометр, а за этот прибор. Ничего плохого в этом я не вижу: метод неинвазивный и безвредный. К тому же знать свой исходный уровень сатурации, а он может отличаться у разных людей, полезно для сравнения с последующими показателями. Кроме того, существует опасность так называемой «молчаливой гипоксемии», когда снижение содержания кислорода в крови не сопровождается поначалу появлением одышки в покое. Это особенно актуально для пожилых, у которых может также не быть выраженной температурной реакции.

— А по общему анализу крови можно заподозрить наличие коронавируса?

— Можно, но действительно только заподозрить. Характерным для ковида является снижение уровня лейкоцитов и особенно лимфоцитов. Это не обязательный признак, но иногда он указывает на тяжесть течения COVID-19

— Надо ли сдавать анализы тем, у кого есть симптомы ОРВИ и подозрения, что это может быть COVID-19? Какие: С-реактивный белок, Д-димер?

— При нетяжелом течении сдавать любые анализы — пустое дело. Ряд лабораторных показателей может указывать на риск цитокинового шторма и необходимость госпитализации, но, как и с КТ, это необходимо в пограничных случаях, когда есть сомнения, госпитализировать больного или нет. Для множества пациентов результаты анализов становятся лишь фактором повышения тревоги, уровень которой и так высок.

Симптомы: коронавирус, грипп или простая ОРВИ?

— Известны специфические симптомы COVID-19, которые его отличают от других ОРВИ?

— Нет. Есть характерная клиническая картина, но индивидуальные варианты отличаются очень большим диапазоном симптомов.

— А как же потеря обоняния и вкусовых ощущений?

— Потеря обоняния и вкуса нередко возникают и при других ОРВИ, хотя при ковиде есть особенности, позволяющие его заподозрить. Во-первых, этот симптом отмечается гораздо чаще. Во-вторых, нередко наблюдаются изолированно, то есть потеря обоняния может не сопровождаться насморком — выделением слизи из носа.

— С чем связан такой симптом? Почему у детей он встречается реже, чем у взрослых?

— У детей вообще симптоматика ковида выражена меньше, чем у взрослых. К тому же малыши вряд ли могут отчетливо описать потерю обоняния. Считается, что при COVID-19 могут поражаться отделы центральной нервной системы, отвечающие за восприятие запаха и вкуса. Для обоняния — это так называемые обонятельные луковицы, расположенные на нижней поверхности головного мозга близко к полости носа.

— Когда по статистике восстанавливается обоняние?

— Обычно нарушения обоняния и вкуса продолжаются несколько дней. Средняя цифра по данным одного из исследований — 8 дней. Но иногда гораздо дольше, и могут остаться надолго или даже навсегда. То же самое бывает при других причинах такой патологии. Эффективных методов лечения не существует, а восстановление наступает самостоятельно.

— Но как все-таки отличить коронавирус от гриппа или обычной ОРВИ, особенно у детей?

— В период пандемии любая ОРВИ должна восприниматься как потенциальный COVID-19, если не доказано иное. У детей клиническая картина отличается от взрослых только меньшей тяжестью. Набор симптомов — тот же. Те же желудочно-кишечные расстройства нередко встречаются при COVID-19 как у взрослых, так и у детей.

— Всегда ли у больных COVID-19 будет поражение легких? Если кашля нет, то и беспокоиться не надо?

— Не всегда, но часто. Поражение легких — не осложнение коронавирусной инфекции, а ее проявление. В начале болезни оно на КТ может отсутствовать и появиться позже. Это одна из причин, почему не нужно сразу бежать делать это исследование. Кашель ни при чем. Это, чаще всего, симптом поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Поражение легких при COVID-19 может быть без всякого кашля, хотя он сам по себе, безусловно, один из самых частых симптомов.

Течение и золотой стандарт лечения

— Можно сейчас сказать, как типично протекает COVID-19?

— Он протекает многообразно. И когда мы пытаемся посчитать «среднюю температуру по больнице», рискуем не увидеть множество вариантов. СOVID-19 может быть бессимптомным или малосимптомным, ничем не отличающимся от легкой ОРВИ, и крайне тяжелым с поражением множества органов и систем. В целом — это затяжное, достаточно длительное течение, до 2 недель и более. Но непродолжительное течение тоже бывает. Повышение температуры тела может как отсутствовать вообще, так и продолжаться несколько дней или сохраняться неделями. Последнее чаще характеризуется невысокой, субфебрильной температурой. Очень характерным является двухволновое течение, со вторым пиком с конца первой и на протяжении второй недели болезни.

— Есть этому какое-то объяснение?

— Это результат своеобразной реакции активации иммунитета с увеличением уровня цитокинов в крови и с развитием воспалительного процесса в органах, прежде всего в легких. Иногда такое ухудшение бурно прогрессирует и достигает уровня цитокинового шторма с острой дыхательной недостаточностью и мультиорганным поражением.

— Есть данные про характерное течение COVID-19 у детей?

— Для детей характерно легкое течение. Тяжелое наблюдается менее чем в 3% случаев. И оно угрожает в основном детям с тяжелой врожденной или приобретенной патологией, с иммуносупрессией на фоне злокачественных новообразований и т.п. Определенную опасность представляет у детей мультисистемный воспалительный синдром, развивающийся, как правило, через 3-4 недели после заболевания и напоминающий синдром Кавасаки (другое название — «кавасаки-подобный синдром»). Это редкое состояние, возникающее менее чем в 1% случаев.

— С учетом всех новых сведений, каков золотой стандарт лечения COVID-19 сейчас?

— Его не существует, потому что современная медицина только нащупывает наиболее эффективные и рациональные подходы к лечению этого заболевания, и особенно его тяжелых случаев. Общий подход сейчас: легкие случаи медикаментозно можно не лечить. При ухудшении, на фоне постепенного развития синдрома выброса цитокинов, — глюкокортикоиды, прежде всего, дексаметазон, но с определенными ограничениями, так как эти препараты могут и ухудшить течение заболевания, и антикоагулянты. Активно исследуются другие средства, подавляющие выброс цитокинов, но данных об их эффективности пока мало.

Глобальная проблема — предупредить развитие цитокинового шторма и ухудшение течения ковида до того, как оно произошло. Пока это недостижимая цель, но некоторые многообещающие данные периодически появляются, например, недавно — относительно противовоспалительного препарата колхицина.

Но не факт, что его эффективность будет подтверждена и его не постигнет печальная судьба противомалярийных и антиретровирусных препаратов, на которые первоначально возлагались надежды.

— Детей и взрослых лечат одинаково?

— Лечение зависит от степени тяжести болезни. У детей практически всегда COVID-19 протекает легко. В этом случае их не нужно активно лечить. При мультисистемном воспалительном синдроме (Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C), который отмечается только у детей, для лечения применяется особая схема, включающая, как правило, человеческий иммуноглобулин.

— Вирусное воспаление легких, характерное для ковида, может пройти само или обязательно нужно что-то делать: противокашлевые препараты, небулайзер и т.д.?

— Ничего не нужно делать. Оно уйдет вместе с самой инфекцией. Это не относится к тяжелым случаям, когда есть дыхательная недостаточность, поражение легких охватывает большую часть легочной ткани и может сохраниться после того, как вирусы покинут организм. Тогда необходимы методы легочной реабилитации. Но не небулайзеры, они вообще при ковиде не применяются. Препараты, подавляющие кашель, нужны, когда он становится навязчивым и мешает больному. Если он продуктивный, сопровождается выделением мокроты — такое тоже бывает при COVID-19 — можно применять разжижающие мокроту средства, муколитики.

— Новые препараты, которые продаются в аптеках и разработаны якобы специально против COVID-19, могут помочь?

— Существуют моноклональные антитела против S-белка коронавируса, но они очень дороги, практически недоступны и отсутствуют в России. Если вы имеете в виду препараты фавипиравира, активно рекламируемые у нас, то это не новое лекарственное вещество. Оно было создано в Японии для лечения гриппа, но оказалось неэффективным. Его применение для лечения COVID-19 не подтверждено объективными научными данными. То же самое относится к нескольким десяткам других якобы противовирусных препаратов, циркулирующих на территории России и больше почти нигде. Это так называемые фуфломицины.

— Но часто участковые врачи при COVID-19 назначают эти противовирусные, равно как и антибиотики.

— И антибиотики, и «противовирусные» препараты при COVID-19 в амбулаторных условиях не нужны никогда. Их назначение — имитация лечения, которая может принести пациентам только вред. Антибиотики должны назначаться тяжелым пациентам, когда доказана активизация бактериальной флоры. Как правило, это наблюдается у реанимационных больных.

— Другие советуют сразу начать прием антикоагулянтов…

— Это еще один вредный совет. Антикоагулянты нужны достаточно тяжелым больным, которые находятся в стационаре и у которых высок риск тромбообразования из-за активной выработки цитокинов и иммобилизации. Дома, при легком течении, они не нужны и только повышают риск кровотечений.

— Цинк, магний, витамин Д, селен, прочие витамины и БАДЫ нужны? Они действительно могут каким-то образом повлиять на течение COVID-19?

— Повлиять на течение они, возможно, могут, только если применяются профилактически, восполняя имеющийся у пациентов дефицит. Заниматься этим после начала заболевания уже поздно и не факт, что необходимо.

— А помогает ли в итоге переливание плазмы переболевших?

— Использование плазмы реконвалесцентов остается методом, находящимся в стадии исследования. Данных об его эффективности пока недостаточно.

На основании проведенных работ можно предполагать, что плазма помогает в тех случаях, когда применяется в ранней стадии заболевания и содержит антитела в высоком титре. При тяжелом заболевании, когда в организме развивается собственный иммунный ответ, переливать ее смысла нет.

Осложнения и последствия

— Что на сегодня известно об отложенных последствиях у переболевших COVID-19, в том числе у детей? Многое говорится — от влияния на фертильность до невозвращения обоняния...

— Нарушения фертильности и сперматогенеза у мальчиков, о которых рассказала Лейла Намазова-Баранова, — это ни на чем не основанная спекуляция, никаких исследований на эту тему нет. В основном, говорится даже не об обонянии, а о сохранении некоторых наиболее частых симптомов: слабости, одышки, кашля, головных и мышечных болей, а также о психических расстройствах — тревожных и депрессивных. Наличие такой патологии через 4 и более месяцев после перенесенной болезни — научный факт. Наиболее выражены постковидные расстройства у тяжелых больных, побывавших в реанимации, на ИВЛ, неинвазивной вентиляции и ЭКМО — у них развивается так называемый постреанимационный синдром. Но и у пациентов, переболевших достаточно легко, нередко симптомы ковида сохраняются надолго. Вероятно, это связано с поражением коронавирусной инфекцией нервной системы. Возможно развитие аутоиммунного процесса в организме — данные, указывающие на это, появились совсем недавно. Закономерности его только предстоит изучить.

— Правда, что участились случаи инсультов и инфарктов у тех, кто пару месяцев назад переболел ковидом?

— Инфаркты миокарда и инсульты могут развиваться на фоне острого течения, особенно часто в тяжелых случаях, что подтверждается признаками поражения коронавирусом миокарда и центральной нервной системы, причем иногда — при минимальной выраженности или при отсутствии респираторных симптомов. Вероятность геморрагических инсультов повышается при активной антикоагулянтной терапии. Данных о том, что частота сосудистых осложнений увеличивается в отдаленном периоде после перенесенного COVID-19, нет.

— Еще жалуются на выпадение волос, снижение слуха и зрения. Есть данные — это связано с ковидом или совпадение?

— Поражение эндокринной и нервной системы, которые могут возникать при коронавирусной инфекции, могут давать самую разнообразную симптоматику. Еще одним важным симптомом после ковида может быть нарушение сна — бессонница.

— Кому нужна реабилитация после ковида?

— Тем, кто испытывает серьезные симптомы после болезни, и кто болел тяжело. После легкого ковида и при исчезновении всех симптомов никакая специальная реабилитация не нужна.

Большинству достаточно возрастающих физических нагрузок, полноценного питания, сна и возвращения к обычному образу жизни.

Тем же, у кого сохраняется поражение дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем, нередко сопровождающееся выраженной тревогой, депрессией и даже посттравматическим стрессовым расстройством, нужна комплексная реабилитация.

Иммунитет и антитела

— Сейчас известны случаи повторных заболеваний COVID-19. Это значит, что иммунитет формируется не у всех?

— Повторных случаев в мире зафиксировано очень мало. И исследования свидетельствуют, что иммунитет после перенесенной коронавирусной инфекции формируется и существует по крайней мере несколько месяцев. Правда, возможны индивидуальные вариации. В целом, вопрос противоинфекционного иммунитета после COVID-19 и после использования противоковидных вакцинных препаратов изучен слабо.

В большинстве исследований, изучавших уровень нейтрализующих антител (IgG против S-белка коронавируса), показано, что их высокий титр сохраняется через 6-8 месяцев после заболевания. Люди с высоким титром антител, как правило, не заболевают повторно.

— Когда и кому стоит сдавать анализ на антитела?

— Тесты на антитела не следует делать так часто, как это принято в России сейчас. Уровень IgA в крови не нужен вообще. Уровень IgM необходим в клинике очень редко — в основном, в сложных диагностических случаях через 2-3 недели от начала заболевания при отрицательных ПЦР-тестах. Уровень IgG может быть косвенным признаком того, что человек перенес COVID-19. Хотя он не всегда привязан к конкретному случаю заболевания. Также IgG используют в исследованиях по определению популяционного иммунитета, при отборе на вакцинацию переболевших, при оценке результатов вакцинации и при отборе доноров плазмы. Есть различные подвиды IgG, направленные против разных антигенов коронавируса, и при определении антител нужно учитывать, что именно определяет конкретная тест-система.

— Что такое Т-клеточный иммунитет при COVID-19? О чем он может говорить?

— Он формируется за счет активированных Т-лимфоцитов — так называемых Т-клеток памяти, которые узнают антиген, уже побывавший в организме, и обеспечивают вторичный иммунный ответ при повторной встрече с ним же. Показано, что при COVID-19 Т-клеточный иммунитет формируется и в тех случаях, когда не происходит значительного увеличения уровня антител IgG в крови. Роль его при COVID-19 продолжает изучаться, и пока рано говорить, в какой степени Т-клетки памяти обеспечивают защиту организма от вируса.

Профилактика: СИЗ и вакцинация

— Каковы основные меры профилактики сейчас? Изоляция и вакцинация?

— Предупреждение встречи человека с коронавирусом и/или уменьшение инфицирующей дозы за счет средств защиты. Это основа пассивной профилактики. Активная профилактика — формирование противоковидного иммунитета с помощью вакцинации. К этому я добавил бы повышение защитных сил организма до того, как он инфицируется: лечение и компенсация хронических заболеваний, прежде всего, ожирения и связанных с ним патологических состояний, повышение уровня физической подготовки, устранение дефицита витаминов и/или микроэлементов, в том числе витамина D.

— ВОЗ сказала сначала, что медицинские маски нужны только врачам и больным. А теперь практически во всем мире введен обязательный масочный режим. Почему поменялось мнение?

— На это повлияли данные многочисленных исследований, сведенные воедино в систематическом анализе и доказавшие эффективность ношения масок в предупреждении COVID-19. Они проводились чаще всего в условиях повышенного риска заболеть — в медучреждениях и среди медработников.

— Какие именно маски точно помогают в профилактике?

— Любые, в том числе немедицинские и тканевые. Все маски уменьшают попадание вируса в организм, хотя и в разной степени.

Важно правильно их носить: они должны закрывать и рот, и нос, плотно прилегать к лицу, их нужно вовремя менять или обрабатывать. В то же время доказано, что маски с высокой степенью защиты, респираторы уровня FFP2, лучше защищают от заболевания.

Но у них не должно быть открытого клапана выдоха, иначе они не защищают от того, на ком этот респиратор пользуется. Респираторами с клапаном могут пользоваться только медики, которые работают с уже зараженными людьми

— Почему только? Что в этом случае с клапаном?

— Клапан свободно пропускает выдыхаемый воздух, который может содержать вирусы, поэтому зараженный человек в респираторе с клапаном может заражать окружающих. А зараженных уже не заразишь.

— Зачем нужно носить маску тем, кто уже переболел или привился?

— Во-первых, это важно для внешнего контроля: мы не знаем, переболел человек, привился или просто не желает ей пользоваться. В ситуациях, когда ношение маски обязательно, важно не создавать напряженности и конфликтов между людьми. Во-вторых, степень защиты от повторного заболевания тех, кто уже переболел, недостаточно ясна. И в еще большей степени это касается вакцинации, эффективность которой на сегодняшний день изучена недостаточно. Кроме того, вакцинированный человек вполне может быть источником COVID-19, если переносит инфекцию легко или бессимптомно.

— То есть привитые распространяют вирус?

— Могут распространять, если они инфицированы.

— Что известно о тех вакцинах, которые доступны сейчас? Есть ли какие-то отличия у отечественных от тех, что разрабатываются разными странами?

— Отличия между вакцинами есть, прежде всего по типу, а не только по месту производства. Если учитывать лишь, где произведен препарат, то все российские вакцины отличаются тем, что их регистрируют до проведения полномасштабных исследований и без научного доказательства эффективности и безопасности. Это во всем мире считается обязательным. Нечто подобное наблюдалось только в Китае, где одну из разрабатываемых вакцин стали использовать до публикации данных исследований. Представить подобное в отношении вакцин, произведенных в Европе или США, невозможно! Все они, пусть и не до конца, прошли завершающую фазу клинических исследований, результаты которых одобрены экспертами и регистрирующими органами. Хотя они тоже разработаны и испытаны в ускоренном порядке, диктуемом эпидемией. Ситуация несколько напоминает паническое применение в первые месяцы пандемии лекарств, не доказавших свою эффективность при COVID-19, от которых впоследствии пришлось отказаться. Не исключено, что такая же судьба постигнет некоторые вакцины.

— Разве не опасно прививаться вакциной, которая не использовалась ранее массово?

— Всегда есть риски, связанные с тем, что некоторые нежелательные эффекты того или иного препарата могут выявиться не сразу и оказаться хотя и редкими, но опасными. Поэтому предваряющее массовую вакцинацию исследование на больших группах людей различного возраста, с разными хроническими заболеваниями и т.п., считается важным. К сожалению, пока не все условия соблюдены, и активные усилия по массовой вакцинации связаны со стремлением как можно быстрее преодолеть пагубные последствия пандемии. Обычно говорят, что риск заболеть COVID-19, тяжело его перенести или умереть от него все равно выше. Но нужно учитывать, что вакцины, в отличие от других лекарственных препаратов, применяются у людей, которые в момент вакцинации ничем не болеют.

— Если объяснять на пальцах, чем отличаются «Спутник», Pfizer, «ЭпиВакКорона» и другие те, что на слуху, чисто технологически?

— На пальцах невозможно объяснить — это все разные типы вакцин, каждый из которых имеет множество особенностей и технологических деталей производства и использования. «На слуху» сейчас более десятка вакцин — как одобренных, так и проходящих клинические испытания.

— А «Спутник» живая вакцина? Почему ее нельзя вводить беременным и кормящим?

— «Спутник V» центра им. Гамалеи — неживая, нереплицируемая векторная вакцина, то есть геном аденовируса, в который встроены отдельные гены SARS-CoV-2. Он не может воспроизводить сам себя и размножаться. Она не противопоказана беременным и кормящим, просто на этих группах людей она не испытывалась и в настоящее время не испытывается.

— Остальные две российские вакцины, «ЭпиВакКорона» и от центра имени Чумакова, неживые?

— Они также неживые, а использовать их для вакцинации беременных можно будет после соответствующих клинических испытаний. Вообще в мире на сегодняшний день есть только одна живая аттенуированная, то есть ослабленная, вакцина против COVID-19 производства Индии. Она проходит первую фазу клинического исследования.

— С чем связаны летальные случаи после введения вакцины Pfizer?

— С тем, что люди иногда умирают, в том числе и те, кто вакцинирован. Особенно часто это происходит среди престарелых людей, которых в первую очередь вакцинируют. Данных о том, что вакцина послужила причиной смерти, пока нет ни по одной из противоковидных вакцин.

— Известно, когда планируется вакцинация детей в России, и есть ли в ней смысл?

— Безусловно, смысл есть, так как дети, хотя и болеют чаще нетяжело, активно передают коронавирус взрослым. Без их участия достичь коллективного иммунитета будет сложно. Когда планируется их вакцинация — мне неизвестно, клинические исследования ни одной вакцины на детях не проводились.

— Если человек уже переболел, но давно, нужно ли ему делать прививку? Что вообще гарантирует вакцинация?

— Я уже говорил, что вопрос о формировании при COVID-19 постинфекционного иммунитета недостаточно изучен, а случаи повторного заболевания зафиксированы, поэтому такая вакцинация вполне возможна и может быть эффективной. В то же время риск повторного заболевания в первые месяцы очень низкий, поэтому прививку можно отложить. Вакцинация, как предполагается, формирует защитный иммунитет против данного вируса, что позволяет предупредить заболевание или его тяжелое течение. Но это не гарантия, а лишь вероятность.

— А когда можно рассчитывать на коллективный иммунитет в России?

— Когда защитный иммунитет охватит не менее 60% населения. Когда это произойдет и в результате чего, вакцинации или заболеваемости, зависит от многих факторов, поэтому достоверно прогнозировать сроки невозможно.

— Но он точно будет? Или, учитывая падение количества антител, эта история может продолжаться годами?

— Когда-нибудь будет. Пандемия COVID-19 развивается непредсказуемо, и появление новых штаммов — свидетельство этому. Я не берусь делать прогнозы.

Пишу Все публикации автора »
2
0
2393
КОММЕНТАРИИ0
ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ