Благодаря ЭКО в мире родились уже миллионы детей. Что нужно учитывать женщине при проведении такой процедуры? Единственный ли это действенный метод лечения бесплодия? Какие риски несет гормональная стимуляция? Поговорили о проблеме бесплодия и отложенного материнства с Владиславом Корсаком, экспертом в сфере репродуктивной медицины.
Первые знаки
— Первый вопрос о причинах бесплодия. Среди самых распространенных называют: гормональный фактор, эндометриоз, трубный фактор, мужской фактор. Так ли это?
— Причин гораздо больше: 23 причины у женщины и 16 причин у мужчин. То, что вы перечислили, это распространенные причины. Они делятся на группы, связанные с состоянием репродуктивных органов. Весь процесс зарождения жизни от момента оплодотворения до прикрепления эмбриона к эндометрию и вхождения в него занимает шесть-семь дней. Патология может быть на любом из этапов.
— Всегда ли причина бесплодия в физиологии?
— Диагноз «бесплодие» устанавливается на основании продолжительного отсутствия беременности, а именно года половой жизни без предохранения. Первое, с чего надо начать, — установить причину, обследоваться, в том числе чтобы установить такой диагноз, как «неустановленная причина бесплодия».
— Почему не сразу?
— У пары при регулярной половой жизни, где женщина абсолютно здорова, шансы на наступление беременности в течение года — 25%. Причин тому много: фолликул в яичнике может не развиваться в каком-то цикле, в фолликуле может быть неполноценная яйцеклетка, в эякуляте нет нормальных сперматозоидов, пара пропустила дни, благоприятные для оплодотворения, оплодотворение произошло, началось развитие эмбриона, но он развивается неправильно, природа останавливает развитие.
Поэтому, если пара почувствовала трудности с наступлением беременности, нельзя ждать. В двадцать четыре года шансы на наступление беременности существенно выше, чем в тридцать четыре, а после сорока эта возможность постепенно исчезает. С возрастом появляется дополнительная проблема, связанная с тем, что качество яйцеклетки очень низкое.
Сейчас появилось такое явление, как отложенное материнство. В XIX веке — вышла замуж — рожай, сейчас вышла замуж — карьера, ипотека, хотим путешествовать… Это не только в России, это во всем мире можно наблюдать.
— Скажите, каков процент пар, где причина бесплодия не установлена?
— Примерно в 10% случаев. И это как раз показания идти преодолевать бесплодие при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Существует целый набор разных программ и методов, которые позволяют людям иметь детей. ЭКО один из них. В чем особенность экстракорпорального оплодотворения? Этот метод позволяет понять, в каком состоянии яйцеклетка. Если этого не делать, то ничего не узнаешь. Простимулировали, анализируем ответ яичников: достаточно-недостаточно, получили яйцеклетки, анализируем их качество, они могут быть неполноценными. И сперматозоиды могут быть с низкой оплодотворяющей способностью.
Кстати, у пары, которая прошла через ЭКО, через некоторое время может наступить спонтанная беременность. Первая беременность в нашей группе, которая была и завершилась родами в феврале 1994 года, была именно у такой пары. Мы сделали ЭКО, родилась двойня, а через восемь месяцев женщина пришла делать аборт, потому что у нее наступила спонтанная беременность.
— Какую роль играет психологический фактор? Особенно в ситуации, когда оба здоровы и видимых причин нет. Стоит ли, например, перед ВРТ обратиться к психологу?
— Действительно, психологическое состояние может играть значительную роль, в том числе оно может быть одной из причин бесплодия. Хорошо известно, что в семьях, усыновивших детей, в связи с тем, что они не смогли преодолеть бесплодие, у женщины наступает спонтанная беременность. Это повод для последователей церкви говорить о том, что Боженька возблагодарил за доброе дело, а с позиции медицины можно говорить о том, что напряжение высшей нервной деятельности ушло, и беременность наступила. Известно, что с началом ВОВ у многих женщин прекратилась менструация. И наоборот, если у женщины очень сильная мотивация, то может наступить мнимая беременность.
Психологическая поддержка очень нужна на этапе стимуляции. Этот период очень стрессовый. На каждом этапе есть сомнения, неизвестность: вырастут фолликулы или нет. Далее получили яйцеклетки, сколько их. Добавили сперматозоиды к яйцеклеткам, поставили в темное теплое место, на следующее утро смотрим, оплодотворилась или нет. Это все очень волнительно.
Представьте, что вам сорок лет. Мы провели процедуру, через две недели беременности нет. Женщина мыслит: «У меня даже это не получилось!». Чем вам не повод впасть в глубокую депрессию. Здесь, конечно, женщине нужна поддержка, в том числе психолога.
В нашем центре есть психолог высокого класса, и пациенты пошли, хоть это и не принято в нашей культуре. Мы рекомендуем обращаться к психологу, но нам потребовалось почти два с половиной года, чтобы люди пошли на консультации.
Детский вопрос
— В России практика ВРТ существует 30 лет. Изменилась мотивация людей, которые к вам приходят? Изменились ли люди?
— У всех одинаковая мотивация — иметь ребенка. Это инстинкт продления рода. Как только началась перестройка в конце 1980-х, а за ней последовало крушение экономики, в Санкт-Петербурге в один год в два раза упало количество родов. В людях включилось торможение: страх перед беременностью, перед ответственностью. Но инстинкт все равно начнет давить. Например, в 1998 году, году дефолта, в нашем центре и в России в целом число циклов не снизилось, напротив, продолжило расти.
— Вы можете рассказать несколько историй тех людей, которые проходили этот путь в разное время?
— Ну как, какие истории… Вот это Даша (листает страницы альбома с фотографиями детей, родившихся в результате ЭКО — прим. ред.)... Вот это Петер. Четыре попытки ЭКО в Дании безрезультатно, в нашем центре — успешно. Сейчас ему двадцать два года, водку с пивом может выпить (смеется — прим. ред.).
Вот этот мальчик, Артур. Уже во время беременности в шеечном канале его мамы возник воспалительный процесс. Было принято решение прервать эту беременность, было трудно справиться с воспалением. Все приготовили, я должен был сделать эту операцию, делать нужно было под ультразвуком. Специалист ставит датчик и говорит: «Слушай, а сердцебиение есть». И мы не стали делать выскабливание. Вот, видишь какой? Двадцать один год. Таких много.
— Вы сейчас показали столько чудесных фотографий! Столько новых жизней появилось, столько семей стали счастливыми. Есть ли отличия между детьми, которые родились «в пробирке», и детьми, которых зачали естественным способом?
— То, что вы сейчас сказали, — важно. Вы сказали: «Дети, рожденные в пробирке».
Важно то, что дети в «пробирке» не рождаются. Врачи к зачатию отношения не имеют, все происходит естественно. Мужчина сдает сперму. У женщины мы получаем яйцеклетку. Что мы делаем дальше? Помещаем яйцеклетку и сперматозоиды в условия, благоприятные для «свидания». Через 15-16 часов проверяем, есть результат или нет — произошло ли оплодотворение яйцеклетки, свидетельством которого является формирование морфологически новой структуры — зиготы.
Это принципиальная вещь, которую все время путают, и путают специально. Термин «искусственное оплодотворение» вошел в юридические документы, в частности, в Семейный кодекс. Хотя это неверно.
— И все же, с чем могут столкнуться будущие родители?
— В программах ВРТ есть высокие шансы наступления многоплодной беременности. Связано это с тем, что в большинстве случаев для обеспечения максимальных шансов наступления беременности переносят два эмбриона, но многоплодная беременность может возникнуть и возникает и при естественном зачатии. Вынашивание такой беременности в определенной степени зависит и от уровня организации акушерской помощи. Важно, чтобы женщина, беременная двойней или тройней, получала квалифицированную поддержку во время беременности, в определенном алгоритме. И если такой поддержки нет, есть риск потерять детей.
— При многоплодных беременностях есть риск преждевременных родов.
— Выхаживание недоношенных детей — это уже проблема педиатрии, не репродуктологии. Современная медицина позволяет выхаживать детей весом от 500 грамм. Важно, чтобы педиатрическая служба была обеспечена всем необходимым для выхаживания таких детей. Безусловно, для того чтобы частота многоплодия не превышала его встречаемость при естественном зачатии, нужно переносить один эмбрион, но тогда частота наступления беременности снижается. Но это может быть компенсировано за счет программы криоконсервации оставшихся хорошо развивающихся эмбрионов. Суммарная частота наступления беременности при селективном переносе одного эмбриона и, в случае ненаступления беременности, последовательном переносе размороженных эмбрионов.
Либо на уровне регулятора должна быть создана система профилактики многоплодия, как в скандинавских странах, где государство финансирует заморозку эмбрионов. Женщина может сделать перенос только одного эмбриона, а остальные законсервировать.
— Как проводится мониторинг здоровья детей, которые родились благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ)?
— В нашей стране никак. Это неизвестно. Первая девочка родилась в 1986 году, это Лена Донцова, участвует во всех мероприятиях. А про мальчика, который родился в том же году, в ноябре, ничего не известно. Родители скрывают — это их позиция.
Но в скандинавских странах все известно, там есть регистр, связанный со здоровьем населения, и в том числе детей, родившихся в результате ВРТ. Согласно их статистике, в целом эти дети не отличаются от своих сверстников, родившихся в результате естественного зачатия. Однако есть особенности. Например, установлено, что дети, рожденные в результате переноса размороженных эмбрионов, крупнее, чем дети из «свежих» циклов. Также установлено, что некоторые проблемы связаны не со способом зачатия, а с состоянием здоровья их родителей.
— В открытых источниках недавно была опубликована информация о том, что в детских домах России появились дети-отказники, рожденные с помощью ЭКО. Слышали ли вы о таких фактах?
— Сегодня вспомогательные репродуктивные технологии стали бесплатными, доступными. Недавно к нам пришла пациентка по ОМС, бесплатно. Мы предложили ей заплатить за хранение эмбрионов. Если беременность не наступит, у нее есть возможность перенести сохраненный эмбрион и тем самым избежать повторной стимуляции яичников. Женщина отказалась, мотивировав это тем, что ей «проще получить новую квоту, чем платить». Речь шла о сравнительно небольших суммах.
Это отчасти показывает отношение человека к тому ребенку, который может родиться. Люди разные, за бесплатным, случается, приходят те, кто мог бы и не ходить, потому что они не готовы к родительству.
— Есть миф, что ЭКО дает гарантированный генетический результат. Проводится ли полный генетический анализ пары?
— Никакого гарантированного результата нет. Благодаря преимплантационной генетической диагностике возможно снизить риск и даже приблизить его к нулю в отношении генетических и хромосомных заболеваний. Консультации генетиков существуют и в специализированных центрах. Но этот же анализ супружеская пара по идее должна сдать прежде, чем расписаться. Кто это делает? Никто... или единицы.
Для того чтобы получить информацию о возможных генетических патологиях, существуют генетические центры.
— Вы направляете пациентов на генетический анализ?
— Мы рекомендуем… Потому что это платная процедура, которая не входит в квоту по ОМС. В нашей клинике есть возможность получить консультацию генетика.
Действительно, бесплодие может быть связано с генетическими проблемами. В моей практике были пациенты, у которых в первой попытке все эмбрионы оказались аномальные. Они сделали вторую попытку — опять все эмбрионы аномальные. Эта пара все равно приняла решение сделать перенос. Родился мальчишка, вполне здоровый, замечательно, но генетического обследования его родители не проводили.
Генетика не дает гарантии сто процентов, генетика говорит о шансах и рисках.
— Процедура ЭКО стоит довольно больших денег. Есть мнение, что лечение бесплодия методами ЭКО — это, прежде всего, финансово успешная бизнес-индустрия, которая процветает во всем мире. И парам предлагается именно этот метод, хотя можно было бы испробовать другие, не менее эффективные, но более дешевые.
— Это неправда. Сегодня в медицине вообще ничего бесплатного нет, оплачиваются все услуги, не только ВРТ. Другое дело — из каких средств. Люди могут тратить деньги, а могут и не тратить. Страховые компании сейчас покрывают затраты на эти процедуры. В Швеции, Норвегии, Бельгии, Дании ЭКО полностью оплачивается… В Израиле даже без ограничений возраста.
В России около 40% процентов циклов покрывается из фондов ОМС. Поэтому где тут зарабатывание денег? Государство тратит деньги на то, чтобы рождались дети.
Важно другое. Здесь не экстренная помощь, спасение жизни, здесь улучшение качества жизни пациента. Поэтому и ответственность за принятие решения о выборе методов лечения на пациенте. Вы подписываете, что вы получили всю информацию, имели возможность задать вопросы и получить исчерпывающие ответы, и ваше решение является свободным. Вас никто не заставляет. Вы сами решаете это делать. Вот это принципиальная вещь.
Чего бояться женщине
— Как влияет комплекс процедур экстракорпорального оплодотворения на здоровье женщины? Проводятся ли исследования, мониторинг здоровья таких женщин?
— На сегодняшний день сделано уже не меньше 50 миллионов стимуляций яичников, на здоровье женского населения это никак не сказалось. В Швеции человеку при рождении присваивается номер, это позволяет отследить статистику здоровья всего женского населения страны (и не только женского), поэтому их статистика самая точная, и Швеция, как и другие страны, продолжает поддерживать лечение бесплодия.
— Одна гормональная стимуляция, возможно, и не влияет, а если их две, три, пять…
— Тринадцать было. Родилось двое детей. Не иметь детей — это тоже влияние на здоровье. А значит, иметь детей — это положительное влияние. После гормональной стимуляции не отмечено роста онкологических заболеваний. Мировому здравоохранению известны эти факты.
— Есть какие-либо варианты сделать оплодотворение вне тела женщины, но без гормональной стимуляции?
— Есть ЭКО в естественном цикле. Но это займет продолжительное время, а шансы на успех очень низкие. Такая процедура проводится женщинам, которым противопоказана стимуляция. В таких случаях требуется проведение регулярного ультразвукового мониторинга за ростом фолликулов, своевременное проведение пункции созревшего фолликула, и если не получена яйцеклетка, надо проводить мониторинг снова, а если получена, то ее нужно сохранить и то же самое сделать в нескольких менструальных циклах с тем, чтобы собрать яйцеклетки, а затем одновременно их оплодотворить, выбрать хорошо развивающиеся эмбрионы и перенести. Таким образом, сокращаются расходы, которые пришлось нести бы при последовательном оплодотворении каждой полученной яйцеклетки и иметь возможность выбора хорошо развивающегося эмбриона, который имеет наибольшие шансы на наступление беременности.
— Порекомендуйте, пожалуйста, алгоритм действий для пары, которая начала испытывать трудности с зачатием.
— Прежде всего, надо идти к специалистам. В масштабах города есть женские консультации, центры лечения бесплодия, центры планирования семьи и репродукции. В этих центрах есть возможность пройти полное обследование и установить причины возможного бесплодия. Это может занять месяц, если женщина дисциплинирована. Или два, три месяца, если нет возможности прийти в нужные дни цикла на обследования с первого раза.
Когда все сведения получили, установили причину бесплодия, предлагается вариант лечения. Если причина не поддается коррекции, беременность не наступает, переходим к варианту экстракорпорального оплодотворения, которое может быть в виде классического добавления сперматозоидов к яйцеклетке, это инсеминация яйцеклетки, либо ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.
Есть другие программы, которые составляют сегодняшние ВРТ, о которых говорилось выше. В любом варианте вы можете иметь детей.
