С проведением УЗИ во время беременности связано много вопросов и домыслов. Сколько раз и на каких сроках нужно его делать? Обязателен ли третий скрининг во время беременности? Не вредно ли УЗИ? Важен ли аппарат, на котором проводят скрининг? Какой квалификацией должен обладать врач? И как избежать гипердиагностики? «Литтлван» поговорил об этом с врачами W Clinic Анастасией Алабушевой и Дарьей Бурмакиной.
Анастасия Алабушева — врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, обладатель сертификата FMF 203780. Работает в W Сlinic и Сестрорецком родильном доме.
Специализируется на проведении ультразвуковых исследований при одноплодной и многоплодной беременности, проведении УЗ-скринингов, межскрининговых исследований, допплерометрии, цервикометрии, УЗ-исследований на ранних сроках беременности, органов малого таза и молочных желез у женщин.
Дарья Бурмакина — акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, главврач и сооснователь W Сlinic.
Обучается в магистратуре по программе Public Health Sciences в ИТМО. Специализируется на ведении беременности, заболеваниях шейки матки, эндометриозе, хронических тазовых болях и гинекологической эндокринологии.
Ведет Telegram-канал «Гинеколог Бурмакина».
Один, два, три, или сколько скринингов при беременности нужно?
— Сколько УЗИ-скринингов при беременности нужно обязательно провести? И в какие сроки?
Анастасия Алабушева: «Три. Сроки первого скрининга при беременности — в период с 11 недели до 13 недель и 6 дней. Второй проводят на 19-21 неделе, третий — на 30-34. Правда, по приказу Минздрава России, который регламентирует всю работу в акушерстве и гинекологии, обязательно проводят первый и второй скрининги. Про третий ничего не написано. Но там нет и ни слова о том, что его отменили или убрали».
Дарья Бурмакина: «Про третий скрининг говорится в Клинических рекомендациях 2020 года для акушеров и гинекологов «Нормальная беременность». Там рекомендовано проводить его при наличии показаний».
— Каких именно?
Д. Б.: «Это несоответствие высоты стояния дна матки сроку беременности, гестационный сахарный диабет, высокий риск преэклампсии, преждевременных родов, задержки роста плода, предлежание плаценты».
— Но большинство врачей продолжают назначать и выполнять третий скрининг при беременности…
А. А.: «Да, так как он является таким же важным и значимым по диагностическим критериям исследованием во время беременности, как и два первых».
— А на чем основываются российские рекомендации по ультразвуковым исследованиям во время беременности?
А. А.: «На международных рекомендациях Института медицины плода (The Fetal Medicine Foundation). Он занимается исследованиями, обучением и внедрением знаний в сфере медицины плода».
— Почему так важно проводить скрининги при беременности?
А. А.: «Их цель — оценить состояние антенатального развития плода, рассчитать индивидуальные риски рождения ребенка с хромосомной аномалией, с задержкой развития, выявить пороки развития и женщин из группы высокого риска по развитию преэклампсии и преждевременных родов для дальнейшей профилактики этих осложнений.
Об этом стоит помнить, особенно тем родителям, которые отказываются от обследования из страха узнать, что развитие малыша идет не по плану».
— Но некоторые отказываются еще и потому, что верят — проведение УЗИ может повредить будущему ребенку…
А. А.: «УЗИ во время беременности окружено многими мифами. Самый частый из них как раз тот, что оно плохо влияет на ребенка и вредит ему. В качестве доказательства приводят факт, что, когда его проводят, малыш начинается больше шевелиться, отворачиваться, закрываться ручками. По своему опыту скажу, что все ведут себя по-разному во время исследования, и зависит поведение от периодов активности и спокойствия. Если это период спокойствия, то малыш, как и следует, затихает и спит. Если это фаза активности, ребенок пинается и начинает энергично шевелиться».
— То есть проведение УЗИ-скринингов безопасно?
А. А.: «Сегодня нет данных о вреде ультразвука, поэтому проведение УЗИ считается безопасным. Но квалифицированный врач всегда стремится минимизировать время исследования, при этом выполнив его в полном объеме. Оно длится минуты. При проведении УЗИ большая часть энергии ультразвука отражается от тканей беременной женщины, поглощается ими и не достигает плода.
К тому же на УЗИ специалист следит, чтобы значения показателей не превышали допустимые значения. Если бы ультразвук был опасен для человека, не существовало б такой профессии, как врач УЗД, так как мы постоянно и длительно взаимодействуем с аппаратом и датчиками УЗИ».
Значение сроков скринингов при беременности
— Почему сроки проведения УЗИ во время беременности именно такие, как вы назвали выше?
А. А.: «Эти границы сроков приняты для своевременного выявления патологических состояний, определяющих прогноз для здоровья плода.
Так, сроки первого скрининга определены такими, потому что, начиная с 11 недель беременности, становится возможным диагностировать многие крупные пороки развития. Плюс это является минимальным сроком для измерения толщины воротникового пространства плода — самого значимого маркера хромосомной патологии. Также с 11 недели уже возможно проводить другие диагностические тесты и хорионбиопсию (забор ворсинок хориона для точного определения генотипа малыша и диагностики генетических заболеваний — прим. ред.), выполнение которой до этого может приводить к осложнениям».
— Чем продиктовано установление верхней границы сроков проведения первого скрининга?
А. А.: «Тем, что прерывание беременности является более оптимальным в первом триместре, по сравнению со вторым».
— Зачем тогда всем проводить второй скрининг, если на первом, допустим, никаких патологий не выявлено?
А. А.: «Есть такие пороки развития, которые невозможно выявить на первом скрининге. Причина в том, что в первом триместре органы у плода еще очень маленькие и только начинают развиваться. И многие пороки определяются только в 19-21 неделю беременности».
— Можете привести несколько примеров?
А. А.: «Порок развития сердца Тетрада Фалло. Его нельзя увидеть на первом скрининге, так как сердце еще маленьких размеров. А почки плода возможно оценить после 13-14 недель. Поэтому патологию органов выделения на первом скрининге нельзя определить.
Это лишь малая часть возможных примеров».
— Когда может понадобиться проведение дополнительного скрининга?
А. А.: «По результатам скринингов, проведенных в установленные сроки, врач решает, нужны ли дополнительные исследования. Для будущей мамы они могут потребоваться, когда нужно посмотреть, как будут развиваться органы плода, если найдены какие-либо физиологические особенности развития. Например, если плод по весу не соответствует сроку и превышает либо отстает от допустимых значений. Это важно для определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов.
Также если у женщины есть соматические заболевания, например, сахарный диабет, нужно выполнять во время беременности фетометрию и допплерометрию плода для оценки темпов роста и его кровотоков».
УЗИ-скрининг при беременности: у кого и на чем делать?
— Любой врач ультразвуковой диагностики может провести скрининг при беременности?
А. А.: «Чтобы выполнять УЗИ-скрининги во время беременности, необходима лицензия и сертификаты FMF для расчета рисков в программе Astraia. Она разработана институтом The Fetal Medicine Foundation, о котором я уже говорила. Каждый год сертифицированный специалист клиники пренатальной диагностики подтверждает свою компетентность на сайте института, отсылая свои снимки, которые проходят строгую проверку. Поэтому скрининги не может выполнять любой врач ультразвуковой диагностики или гинеколог.
— Почему?
А. А.: «Не зная эту специальность изнутри, очень сложно разобраться в УЗИ-картине и сопоставить с клинической, а в акушерстве это важно. Кстати, в нашей клинике проводят скрининги именно акушеры-гинекологи».
— Важна ли аппаратура, на которой проводится УЗИ-скрининг при беременности?
А. А.: «Для исследований в акушерстве нужно использовать аппаратуру экспертного класса с наилучшей визуализацией и настроенными программами именно для осмотра плода. Обычный УЗИ-аппарат для терапевтических исследований не сможет четко и детально визуализировать картину внутренних органов плода».
— Какой аппарат используется в W Сlinic?
А. А.: «Мы используем аппарат экспертного класса, специализирующийся на акушерских исследованиях, Voluson E10 BT21 с 3D и мультичастотный монокристаллический датчик от компании General Electric [1]. Подобранные программы и четкая визуализация делает скрининги на нем точными, особенно первый и второй, когда плод еще маленьких размеров».
Где делать УЗИ во время беременности: женская консультация или частная клиника?
— Почему, ведя беременность в женской консультации по ОМС, женщине стоит рассмотреть вариант проведения УЗИ-скринингов в частной клинике?
А. А.: «Проведение УЗИ-скринингов в частной клинике, на мой взгляд, имеет ряд преимуществ. Например, каждой пациентке уделяется много времени, нет спешки, есть возможность рассказать доктору обо всем, пока проводится исследование. На УЗИ можно прийти с мужем и любым другим родным человеком, что делает это исследование запоминающимся для всех».
Д. Б.: «В хорошей клинике не экономят на оборудовании и врачах. Заботятся о том, чтобы сотрудники чувствовали себя ценными: вкладываются в развитие, обеспечивают доступ к актуальным исследованиям, повышают навыки коммуникации, устраивают групповые занятия с психотерапевтом для предотвращения выгорания».
— По каким критериям вы бы тогда советовали выбирать клинику тем, кто хочет воспользоваться платными услугами?
Д. Б.: «По отзывам. Но не стоит их читать в интернете на специальных сайтах — сейчас хороший отзыв можно купить. Поэтому сарафанное радио — лучший вариант. Нужны отзывы от реальных людей, которые вели беременность конкретно в этом месте. В идеале, если опрашиваемые подкованы в вопросах здоровья и могут критически оценить, все ли делали правильно, не назначали ли лишних обследований и препаратов «на всякий случай», не забыли ли сделать то, что нужно.
Еще советую сходить на пробную консультацию. Все мы люди и можем друг другу не подойти. А еще лучше посетить врача на этапе планирования беременности, если собираетесь ее вести в частной клинике».
— Как после пробной консультации понять, что это то, что надо?
Д. Б.: «После приема должно быть ощущение:
- что вы полноправный участник процесса;
- что на все ваши вопросы ответили, даже на самые глупые и без усмешки или закатанных белков глаз;
- что ваш личный опыт важен и не обесценивается;
- никакого шейминга, чувства вины и авторитарных наставлений.
— А каков подход к ведению беременности и, в частности, к УЗИ-диагностике в W Сlinic?
А. А.: «В УЗИ-диагностике мы следуем международным рекомендациям и проводим все скрининги в отведенные сроки, не назначаем ненужных исследований и дообследований лишь бы заработать побольше».
Д. Б.: «Мы стараемся избежать гипердиагностики, но при этом выполнить достаточный объем обследований, чтобы быть уверенными: с будущей мамой и малышом все в порядке».
— А что вы понимаете под гипердиагностикой?
Д. Б.: «Когда, например, назначаются анализы, которые никак не повлияют на дальнейшее ведение беременности. Ведь анализов можно сдать много. Какой-то из них может даже отличаться от нормы. Но значит ли это, что нам нужно что-то корректировать? Нет. Один из распространенных анализов — на прогестерон в первом триместре. Получив его результат ниже от нормы, врач может назначить препараты с прогестероном для того, чтобы сохранить беременность. Но норм этого гормона во время беременности нет. Как и доказательств того, что препараты прогестерона помогают сохранять беременность в первом триместре. К сожалению, новые исследования попадают в российские клинические рекомендации не быстро. Поэтому еще один принцип нашей клиники — предлагать лучшее из известного на данный момент. Для этого врачи собираются для разбора в том числе зарубежных гайдлайнов и исследований. Мы не лечим уреаплазму, не ставим диагноз «тонус матки» и не меряем шейку после 24 недели.
Такой подход в медицине называется доказательным. То есть обследования и лечение имеют под собой доказательства эффективности, подтвержденные исследованиями».
[1] Регистрационное свидетельство есть в распоряжении редакции.
