Заболеваемость COVID-19 вновь растет, слухи о второй волне уже не кажутся слухами, а власти все активнее поговаривают об удаленке для офисных сотрудников и самоизоляции для групп риска. Что мы сегодня знаем о вирусе, изменившем жизнь целой планеты? Может ли ухудшиться ситуация? К чему готовиться? Неделю назад мы задавали эти вопросы инфекционисту больницы им. Боткина Дарьи Авдошиной. Теперь обсудили прогнозы относительно COVID-19 с врачом из другой страны — нью-йоркским реаниматологом Евгением Пинелисом.
Доказанное и опровергнутое
— В начале пандемии о COVID-19 мало было известно. В чем ученые и врачи сегодня уверены на 100% в отношении вируса?
— На 100% только в том, что это опасная болезнь и стоит относиться к ней серьезно. Еще изначально думали, что вирус легко передается и воздушно-капельным путем, и через поверхности. Но уже предполагается, что это не так. Исследования были сделаны в Германии. Они показали, что вирус в том виде, в котором он высеивался с поверхности, не являлся инфицирующим. Есть какие-то остатки РНК-вируса, но заразить они не могут.
— Как относиться к новости о том, что коронавирус теряет жизнеспособность в воде комнатной температуры?
— Это говорит о том, что он не так страшен, как показывали первые исследования. Вообще, чем больше информации, тем больше будут исключения из факторов риска. Уже сейчас есть вероятность, что и перчатки, и маски на улицах, скорее всего, не помогают. Четких доказательств эффективности маски нет вообще. Есть только обсервационные исследования и системные анализы множества исследований, где маски показывали какой-то защитный эффект, но они были не идеальны. Вероятно, имеет смысл носить их только в замкнутых помещениях. Особенно в зимнее время при закрытых окнах.
— А информация по группе риска не изменилась?
— В ней по-прежнему пожилые, люди с сахарным диабетом, сердечно-сосудистым заболеваниями. А вот курение уже под вопросом в качестве фактора риска: есть основания полагать, что оно не увеличивает риск осложнений и тяжелого течения.
— Заражение от того, кто контактировал с больным, но сам здоров, возможно? В Петербурге уже был прецедент, когда на карантин закрыли класс, где обнаружили ученика, который был в контакте с заболевшим…
— Думаю, изолировать нужно того ребенка, кто контактировал с заболевшим, а не весь класс. Иначе можно так изолировать и всю вселенную через 6 рукопожатий. Но никто точно не знает как надо. Идет постоянный пинг-понг на тему, кто кого заражает — бессимптомные дети взрослых или наоборот. К сожалению, ответа пока нет.
COVID-19 у детей
— Дети переносят инфекцию легко?
— Да, в большинстве дети болеют легко, с минимальными симптомами легкого респираторного заболевания. Но был обнаружен синдром мультисистемного воспаления, который связывают именно с вирусом. Он может вызывать серьезные проблемы. Это лечится, но были и летальные исходы.
— Это единичные случаи?
— И сам синдром, и смерти, связанные с ним, достаточно редки. В США было 792 таких случая и 16 из них с летальным исходом. Мы точно не знаем, сколько взрослых и детей переболело, но явно это не слишком частое осложнение.
— Какие симптомы у этого синдрома?
— Температура, боль в животе, рвота, усталость. Синдром может поражать разные органы, и в зависимости от этого будут локальные симптомы.
— Были случаи, когда у родителей положительные тесты на COVID-19 и они перенесли его как легкое ОРВИ, а у детей — вообще никаких симптомов…
— Да. Случается и так, что в одной семье несколько человек заболели очень тяжело, а остальные либо не заболели совсем, либо перенесли легко, хотя все были в тесном контакте.
— Есть этому какое-то доказанное объяснение?
— Иммунный ответ генетически обусловлен, и наверняка определенные факторы влияют на тяжесть течения инфекционных заболеваний. Для COVID-19 они пока неизвестны.
Диагностика и симптомы: как отличить от других?
— Каков «золотой стандарт» диагностики COVID-19 сегодня?
— Назвать что-то золотым стандартом сложно. Точность ПЦР-тестирования не 100%. Часто бывают ложноотрицательные/ложноположительные результаты. Картина вируса на КТ (компьютерная топография — прим. ред.) достаточно типичная, но тоже не дает 100% уверенности. Должны быть комбинации в диагностике, лабораторные показатели, которые свидетельствуют в пользу болезни. Надо смотреть все анализы и исключать другие патологии.
— И все же при подозрении на COVID-19 надо сдать тест или сразу ехать на КТ?
— Я бы вообще не делал КТ, а только ПЦР, если нет отдышки. КТ — это и облучение, и расходы, и контакт с другими пациентами с потенциальной инфекцией. Для постановки диагноза она не нужна, достаточно тестирования. Если есть респираторные симптомы, то нужно смотреть дальше по состоянию пациента.
— Установлены ли типичные симптомы COVID-19?
— Типичной симптоматики нет. Есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить болезнь. Это сухой кашель, отдышка, головная боль, пропажа вкуса и обоняния. Насморк реже встречается при этом заболевании. Но бывает, что все начинается с симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта.
— То есть сегодня ОРВИ и грипп можно перепутать с коронавирусной инфекцией?
— Они все относятся к одной группе болезней. СOVID-19 просто тяжелее, с более высокой летальностью.
— А как же потеря обоняния?
— Это, несомненно, один из известных симптомов, но он встречается и при других респираторных заболеваниях, например, при герпес-вирусах.
Лечение COVID-19
— Стандартная схема лечения коронавирусной инфекции сегодня — это…?
— Везде немного разные подходы к лечению. Утвержденного протокола нет. Есть данные, что применение стероидов при средне-тяжелом и тяжелом течении инфекции улучшают прогноз. Их используют большинство. Еще антикоагулянты, препараты разжижающие кровь, причем в высоких дозах, дают положительный эффект. Для применения на раннем этапе, когда болезнь еще можно обуздать, у нас есть один препарат — ремдесивир. В исследованиях он показал эффективность. Но возможно только его парентеральное введение (путем инъекций — прим. ред.), и это ограничивает возможности применения. Он не доступен для амбулаторного лечения.
— Когда могут назначить антибиотики?
— Когда есть основания подозревать бактериальную инфекцию. Но большинство назначают для перестраховки. Теоретически, если диагноз не очевиден, бактериальная пневмония может давать похожие симптомы с вирусной. Часто назначают антибиотики потому, что подозревают больше, чем одну болезнь. Пропустив бактериальную пневмонию, можно сильно насолить пациенту, и в этой ситуации польза антибиотиков превышает возможный риск от их применения.
— Кому нужна реабилитация после перенесенной болезни?
— Пациентам, которые перенесли любое респираторное заболевание в тяжелой форме, обычно сложно восстановиться. После ИВЛ они теряют мышечную массу. Для них существуют программы интенсивной реабилитации. Это в том числе набор дыхательных упражнений, которые позволяют более эффективно использовать дыхательную мускулатуру. Мы до сих пор не знаем, у кого в какой степени восстанавливаются легкие после ковидной пневмонии. Есть пациенты, у которых все полностью восстановилось, и те, у кого серьезные постинфекционные осложнения, фиброзы в легких. Предположить, что, как и у кого будет сегодня сложно.
— Правда, что перенесшим болезнь следует избегать солнца, так как оно становится для них более онкогенным?
— У меня нет точного ответа. Например, в Австралии в протокол лечения входит антибиотик доксициклин, который повышает светочувствительность. И пациентам, его принимающим, действительно не рекомендовано находится на солнце на период терапии. Но это единичные ситуации.
Иммунитет, вторая волна и вакцинация
— Можно повторно заразиться COVID-19?
— Можно, но это редкие случаи. И даже к ним есть вопросы. Недавно в Гонконге провели генетический анализ вируса у пациента, который вроде как заболел повторно. Его сравнили с сохранившимся анализом первого случая. И выяснили, что генетически это все-таки разные вирусы.
— Это мутация или новый вирус?
— У этого излеченного пациента нашли вирус, вызывающий ту же самую болезнь, но с генетическими различиями, позволяющими говорить о повторной инфекции.
— А у переболевших в легкой и средней форме иммунитет не формируется?
— С иммунитетом вопрос сложный. Сначала утверждали, что антитела сохраняются не длительно, до 3 месяцев. Сейчас Американский Центр по контролю заболевания говорит, что антитела сохраняются до 4–5 месяцев. Еще кроме гуморального (связанного с антителами — прим. ред.) иммунитета есть клеточный, который сложнее изучать. Но есть и клеточная форма иммунитета к вирусу. При этом отсутствие антител не указывает на то, что иммунитета к вирусу нет. Нет и строгой корреляции между формированием иммунитета и тяжестью болезни. Были и тяжелые пациенты, которые не формировали антител, хотя выздоравливали, и бессимптомные с очень высоким уровнем антител. Почему так происходило, пока нет ответа.
— Так есть смысл сдавать тест на антитела человеку, который не знает, переболел он или нет?
— Полагать, что антитела гарантируют безопасность в будущем, не стоит. Но если знать, что они есть, спокойней. Но, скорее всего, они будут уменьшаться с течением времени.
— То есть пожизненного иммунитета все равно ни у кого не будет?
— На этот вопрос нет ответа, но такой вариант возможен.
— Как вы относитесь к вакцине от COVID-19, в частности, к той, что уже зарегистрирована в России?
— Метод вакцинации эффективен, когда мы хорошо понимаем иммунитет от этой болезни. Даже необходимость прививки от гриппа до сих пор вызывает вопросы у определенных групп пациентов. Я всегда за вакцинацию, если есть проверенная и эффективная вакцина. Сложно сказать — то, что существует, прошло все необходимые клинические испытания? Я работал в лаборатории, где разрабатывалась вакцина от малярии. Там был четкий протокол исследований эффективности — пациентов дозировано заражали малярией и смотрели работу препарата. Но от малярии существует специфическая терапия, на которой зараженный довольно быстро улучшается. Поэтому провести такие исследования на добровольцах достаточно легко. А клинические испытания в популяции имеют очень много факторов. Люди могут по-разному себя вести, и есть большая вероятность, что результаты по эффективности вакцины сложно будет точно интерпретировать. Но надежда на вакцину, конечно, есть.
— Правда, что грипп и COVID-19 вместе не могут создавать эпидемии, и на основании этого не рекомендовано прививаться от гриппа?
— В США все началось на хвосте эпидемии гриппа, когда мы еще видели достаточно много пациентов с ним. Был некоторый процент смешанных инфекций. Так что практика показывает, что они могут сосуществовать.
— Может ли COVID-19 стать сезонным?
— Сейчас говорить об этом рано. Большинство известных коронавирусных инфекций, перекидываясь от животных на человека, превращались в сезонную простуду. Около 15% из них вызвано именно ими. Может COVID-19 со временем и встроится в эту систему. Но пока он не сезонный.
— Ждать ли вторую волну?
— Пока в большинстве стран идет первая: то там, то здесь вспыхивает. Эпидемиологи в этой ситуации в основном гадают. Когда в этом контексте вспоминают испанку, то это не оправдано — другой тип вируса. Относительно изученной эпидемией коронавируса был «русский грипп» в конце 19 века, который потом превратился как раз в сезонное заболевание. И та эпидемия тоже началась в Азии, прошла через Россию в Европу и утихла. Но говорить, как поведет себя сегодняшняя эпидемия, пока сложно.
