С 2013 года количество случаев ожирения среди взрослых в России увеличилось в 1,7 раза (среди подростков 15–17 лет — в 1,3 раза). Таковы данные Роспотребнадзора, опубликованные в докладе о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации. Ранее в ведомстве обращали внимание на рост детского ожирения: более 300 тыс. детей сегодня имеют этот диагноз, а избыточной массой тела обладает почти каждый пятый школьник.
О причинах и последствиях ожирения рассказывает врач-эндокринолог Анна Шведова.
— Такой резкий рост количества людей с ожирением – как так вышло? Что изменилось за эти годы? Может, дело в более тщательной диагностике: то есть людей столько же, но их теперь учли?
— Я думаю, что актуальны обе причины. Несомненно, количество людей и детей с ожирением увеличивается, но для того, чтобы говорить о скорости этого роста, нужны серьезные исследования, которые в России не проводятся. Во всем мире растет число людей с ожирением, и темпы роста довольно быстрые, но все же не настолько быстрые. Распространенность ожирения в мире за последние 30 лет почти удвоилась (рост примерно на 1% в год), но увеличение почти в два раза за 8 лет — это вряд ли реальное положение дел. Повторюсь, для сбора таких данных нужно проводить тщательно спланированные популяционные исследования, а не просто брать цифры из отчетов главных специалистов.
— Рост примерно на 1% в год — это такой накопительный эффект или растет именно число впервые выявленного ожирения? То есть условно — через 70 лет при текущей динамике все будут им страдать?
— Растет распространенность, именно такими стремительными темпами. Все страдать не будут, у какой-то части людей сохранятся механизмы поддержания нормальной массы тела, но доля людей с ожирением уже пугает, и она увеличивается.
— Что правильно называть ожирением и какие виды у него бывают?
— Самый простой способ диагностики ожирения — определение индекса массы тела. Это соотношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат. То есть мы килограммы делим на квадратные метры. У этого способа есть свои ограничения, но именно этот показатель лежит в основе классификации недостаточной, нормальной и избыточной массы тела и ожирения. Нормой считается диапазон 18,5–24,9 кг/м2. Ожирение, согласно современной классификации ВОЗ, делится на три степени в зависимости от значения ИМТ, а между нормой и ожирением 1 степени есть еще и промежуточное состояние — избыточная масса тела. Окружность талии тоже имеет значение. У детей для диагностики избыточной массы тела и ожирения тоже используют показатель индекса массы тела, но оценивается этот показатель (точнее, его стандартное отклонение) по перцентильным таблицам, критерии здесь будут разными для разных возрастов. Впрочем, индекс массы тела 35 и более у любого ребенка старше двух лет соответствует ожирению.
— То есть, несмотря на погрешности, в целом, этот вид диагностики достаточно достоверный? Как часто избыточная масса тела переходит в ожирение?
— Да, для большинства людей ИМТ достаточно точно отражает наличие или отсутствие избыточной жировой массы. Этот способ не подходит для спортсменов с гипертрофированной мускулатурой, для беременных, а для людей старше 65–70 лет есть поправки. Избыток массы тела достаточно часто переходит в ожирение, если с ним ничего не делать.
— Каковы основные факторы риска возникновения ожирения у разных возрастных категорий? С чем они связаны?
— Существует масса факторов, предрасполагающих к развитию ожирения. Некоторые из них (например, генетические причины, особенности обмена веществ) мы изменить не в силах, но на многие другие (характер питания, физической активности) можем повлиять.
— «Изменить не в силах» — это значит навсегда остаться с диагнозом «ожирение»?
— Нет, это значит, что некоторые факторы мы не можем изменить, а на другие можем повлиять, чтобы снизить массу тела.
— В обсуждении причин ожирения, особенно у детей, принято все валить на фаст-фуд и сахар, гиперкалорийное питание. Это действительно так?
— Это отчасти так, наш организм не приспособлен к постоянному наличию жирной и калорийной пищи в неограниченных количествах. Мы сформировались как биологический вид в условиях ограниченных пищевых ресурсов и постоянных физических усилий по их добыванию. В последние десятилетия (даже не столетия) эти условия сильно изменились, а наш организм — нет. Грубо говоря, раньше лучше выживали те, кто в силу генетических и обменных особенностей хорошо усваивал еду, когда она была, и накапливал запасы на случай отсутствия пищи. Теперь у большинства из нас периодов длительного отсутствия пищи не бывает. Доступная еда может быть некачественной и дешевой, но она всегда есть. И индекс массы тела у тех, кто хорошо усваивает и накапливает, при неограниченном питании постепенно растет. А избыточное накопление жировой ткани, в свою очередь, изменяет обменные процессы и нарушает функцию многих органов и систем.
— То есть современному человеку, исходя из исторического контекста, стоит максимально приближать себя к условиям ограниченных пищевых ресурсов — условно, есть вдвое меньше? Или мы как-то адаптируемся?
— Если у человека стабильный вес и нормальный индекс массы тела, то ничего ему ограничивать не нужно. Если есть прибавка и превышение нормальных значений, то да, нужно начинать себя ограничивать.
— Правда, что серьезные метаболические нарушения становятся причинами ожирения только в 5% случаев, а 90% больных просто переедают?
— Если вы имеете в виду эндокринные причины, то да, это правда. 90% людей с ожирением, в том числе детей, имеют т. н. алиментарное ожирение, которое связано с избыточным поступлением калорий и малоподвижным образом жизни. Остальные 10% приходятся на эндокринные, генетические или другие причины.
Но полные люди не «просто переедают». Чем больше избыток жировой ткани, тем сложнее человеку выбраться из порочного круга и стойко снизить вес, поэтому простые советы «нужно меньше есть и больше двигаться» не подходят людям с выраженным избытком массы тела — им требуется другой подход (специальные программы по изменению образа жизни, медикаментозная поддержка, помощь психотерапевта для изменения пищевого поведения, хирургическое лечение).
— Какие заболевания эндокринной системы ведут к неконтролируемому набору веса? Что чаще дает обменные сбои в этом плане — мозг, надпочечники, щитовидка, половые органы? С чем связан рост этих заболеваний, что говорят новейшие исследования?
— Эндокринные причины ожирения встречаются редко, и редко достигают значительных степеней. Это может быть гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), гиперсекреция кортизола (причина — опухоли гипофиза или надпочечников), гипогонадизм (снижение уровня половых гормонов), значительное повышение уровня пролактина, поражение центра аппетита, расположенного в гипоталамусе. Как правило, такие пациенты имеют характерные внешние признаки и другие симптомы, позволяющие заподозрить эндокринные причины ожирения. У детей эндокринные причины ожирения сочетаются с изменениями в прибавках роста. Рекомендации по диагностике и лечению детского ожирения даже содержат пункт о том, что гормональное исследование у детей с ожирением требуется только в случае необычных для возраста измерений кривой роста.
— Подразумевается слишком быстрый рост или слишком медленный? Когда бить тревогу?
— И то, и другое. Педиатр должен знать, когда бить тревогу.
— К каким сбоям эндокринной системы может привести лишний вес?
— Избыток массы тела и ожирение — главные факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа, самого распространенного. Число пациентов с этим видом диабета увеличивается с пугающей скоростью. Эксперты уже давно говорят о неинфекционной эпидемии этого заболевания, напрямую ассоциированного с ожирением.
Самые главные угрозы, которые несет с собой ожирение (особенно накопление жира в брюшной полости), объединены в понятие «метаболический синдром». Он включает повышение уровня сахара крови, артериального давления, снижение уровня «хорошего» и повышения уровня «плохого холестерина». Все это серьезно повышает сердечно-сосудистые риски и смертность. У мужчин возникает гипогонадизм (снижение уровня тестостерона), у женщин ожирение способствует возникновению разнообразных гинекологических проблем, снижается способность к зачатию и повышает риски патологий беременности. Другие органы и системы тоже страдают, последствия у ожирения не только эндокринные. Страдают суставы и вены — в первую очередь, ног; поражаются сердце и легкие, при т. н. ожирении печени возникает воспаление печеночной ткани и т. д. Ожирение вносит большой вклад в развитие некоторых видов рака (например, молочной железы и кишечника). В общем, чем больше избыточной массы, тем больше возможных проблем со здоровьем.
— Сахарный диабет может провоцировать ожирение?
— Нет. Напротив, один из характерных симптомов значительного повышения сахара крови — потеря веса. А вот если у человека есть избыток жировой ткани, то с каждым лишним ее килограммом увеличивается риск 2-го типа диабета. Риски увеличиваются с возрастом, а также при наличии этого диагноза у близких родственников. Эту болезнь раньше называли диабетом тучных или диабетом пожилых. Но с ростом числа пациентов перестали так называть, потому что и молодые люди, и даже дети тоже болеют этим видом диабета.
— Какова роль генетики в возникновении ожирения? У полных часто полные дети — это гены или рацион?
— Обычно один или оба родителя детей с ожирением тоже имеют ожирение. То есть у ребенка и генетическая предрасположенность имеется (т. н. накопительный генотип), и вырабатываются неправильные пищевые привычки. И работа должна проводиться не только с ребенком, а со всей семьей.
Родители таких детей могут иметь нормальную массу тела. К счастью, встречаются эти генетические поломки редко.
— Почему при одинаковых условиях, даже в одной семье, у одного ребенка может быть ожирение, а у другого — нет даже признаков. С чем это связано?
— Несмотря на общих родителей, дети разные. Набор генов у каждого ребенка уникален, если только речь не идет об однояйцевых близнецах (а вот они обычно имеют схожую комплекцию). Пищевые привычки и уровень физической активности тоже может быть разным. Не бывает такого, чтобы при одинаковом питании и уровне физической активности один ребенок был худой, а другой имел значительный избыток веса.
— Нарушение гормонального фона и проблемы с весом — можно ли здесь поставить знак равенства?
— В медицине не существует понятия «гормональный фон». Знак равенства поставить нельзя, потому что проблемы с весом — реальная и частая ситуация, а нарушение гормонального фона — мифическая. В представлении далеких от эндокринологии людей все гормоны неразрывно связаны между собой и образуют что-то вроде шаткого домика, и когда один кирпичик вываливается, то рушится и все остальное. Но это не так. Дефицит или избыток какого-то гормона — это конкретное заболевание со своими признаками и лечением.
— Насколько правдива версия, что избыточная масса тела вызывает необратимые процессы в гипоталамусе, которые нарушают работу регуляции жировой ткани? Получается замкнутый круг.
— Это не научная версия.
— Кто больше расположен к набору лишнего веса — девочки или мальчики — и чем это обусловлено?
— Половых различий у детей нет. У взрослых в возрасте старше 40–50 лет ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин, однако у мужчин ожирение чаще бывает абдоминальным (накопление жира в брюшной полости, которое приводит к возникновению метаболического синдрома).
— Может быть такое, что у человека много подкожного жира и мало висцерального? И наоборот?
— Да, может. Грубо говоря, если жир откладывается в основном на попе и бедрах, что нередко бывает при женском ожирении, то это более благоприятный вариант, так как подкожный жир не так активно изменяет обмен веществ. Для ориентировочной оценки именно висцерального ожирения используется измерение окружности талии, а также соотношение окружности талии к окружности бедер. При значительных степенях ожирения (2–3 степень) висцеральное ожирение всегда присутствует.
— Какие препараты сегодня применяют для лечения ожирения у детей? Допустимо ли детям и подросткам делать шунтирование, бандажирование и гастропластику?
— В России для лечения ожирения у детей от 10 лет и старше разрешен один препарат — орлистат. Американское эндокринологическое общество вообще не рекомендует использовать медикаментозное лечение ожирение у детей вне рамок клинических исследований. Хирургическое лечение (рукавная резекция желудка, шунтирующие операции) могут применяться при лечении тяжелого ожирения у подростков. Бандажирование желудка из-за низкой эффективности и побочных эффектов уходит в прошлое.
— Если у ребенка лишний вес, но нет никаких жалоб на состояние здоровья — это повод обратиться к врачу? Многие пухлые дети в подростковом возрасте сбрасывали вес.
— Это повод обратиться к грамотному педиатру, который определит, есть ли у ребенка избыточная масса тела или ожирение. Эндокринолог и подробное обследование (гормональные анализы и т. д.) требуются гораздо реже, чем это принято делать. Главный критерий — соответствие индекса массы тела нормальным значениям согласно перцентильным таблицам, они разные для разных возрастов и полов и доступны в сети. Если ребенок имеет ожирение в детстве, то это уже ожирение. Риск того, что он станет взрослым человеком с ожирением, очень высок. Поскольку главные действия — это изменение питания в сторону сбалансированного и ограниченного по калориям рациона, а также повышение уровня физической активности, то обращать внимание на избыток массы тела у ребенка нужно в любом возрасте, начиная с младшего дошкольного.
— В каком случае стоит точно обследоваться у эндокринолога?
— Эндокринолог нужен при подозрении на эндокринные причины ожирения, а также при развитии эндокринных проблем, связанных с ожирением — например, диабета 2-го типа или синдрома поликистозных яичников.
— Какие основные ошибки допускают родители в формировании пищевых привычек детей?
— Их несколько. Избыточное внимание к теме еды, хвалебные оды в честь детей, которые хорошо кушают, порицание недостаточного аппетита. Использование еды (обычно это сладости) в качестве поощрения или утешения: «Сделаешь задание — получишь конфеты». Призыв всегда оставлять тарелки чистыми и доедать все до конца, наказание за недоеденный обед. Малое количество овощей, фруктов, рыбы, бобовых и цельнозерновых в рационе, обилие углеводистой еды, в том числе выпечки, сладостей и фаст-фуда. Привычка каждую трапезу заканчивать чаепитием с конфетами или выпечкой.
— Популярная сегодня тема бодипозитива — скорее во вред или на пользу обществу? Где заканчивается позитив и начинается негатив?
— Человек может быть красивым вне зависимости от индекса массы тела. Я приветствую тему бодипозитива в том смысле, что человек любой комплекции заслуживает уважительного и бережного отношения.
То, что следует пропагандировать здоровое питание и физическую активность, бесспорно. Распространять знания об ожирении как о болезни нужно, но без обвинений людей с ожирением в лени и отсутствии воли. Об обратной медали пропаганды стройности — нервной анорексии — тоже забывать не стоит.
