Острым тонзиллитом, или ангиной, называют инфекционное заболевание, при котором происходит воспаление небных миндалин. Небные миндалины выполняют важную барьерную функцию, работая как своеобразный фильтр. При встрече с инфекционными агентами (вирусы, бактерии, грибки) и при хорошей защитной функции миндалин развития заболевания не происходит. Если небные миндалины не справились в борьбе с инфекцией, развивается их воспаление, что и называется острым тонзиллитом.
Почему у ребенка ангина?
1. Вирусная инфекция (аденовирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, герпесвирусы и пр.).
- По разным данным, от 45% до 75% ангин у детей являются вирусными.
- У детей до 4-х лет этот процент особенно высок.
2. Бактериальная инфекция (возбудителем являются бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), Streptococcus pyogenes, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка типа b и пр.).
- Практически не встречается у детей до 3-х лет.
- Пик заболеваемости бактериальными ангинами приходится на 5–15 лет.
3. Грибковая инфекция (встречается редко).
4. Тонзиллит как синдром при сопутствующем соматическом заболевании (лейкоз, агранулоцитоз и пр.).
Рассмотрим подробнее наиболее частые причины острого тонзиллита: вирусную и бактериальную инфекции.
Источник заболевания: больной человек или носитель.
Путь передачи:
- воздушно-капельный;
- возможен контактно-бытовой путь передачи (игрушки, предметы обихода);
- алиментарный путь передачи, поэтому важно, например, не использовать одну посуду с заболевшим.
Ангина — симптомы у детей
- Острая, выраженная резкая боль в горле.
- Лихорадка (чаще t>38C).
- Выражены симптомы интоксикации: ребенок вялый, отмечается слабость, снижение аппетита, головная боль.
- Возможно увеличение шейных лимфатических узлов.
- Горло при ангине у детей: при осмотре видны налеты на миндалинах.
При описании клинической картины после осмотра ротовой полости чаще других используются следующие виды изменений на небных миндалинах:
1. Катаральная ангина — миндалины резко отечны, гиперемированы (имеют выраженный красный цвет), увеличены в размерах.
2. Фолликулярная ангина — можно обнаружить белые или серо-желтоватые фолликулы («гнойные пузырьки», островчатые налеты) на поверхности миндалин, яркая гиперемия миндалин и задней стенки глотки.
3. Лакунарная ангина — отчетливо виден белый или серо-желтый гнойный налет, располагающийся в складках миндалин.
4. Герпетическая ангина:
- Не имеет отношения к вирусу герпеса! Называется так из-за схожести элементов на слизистой рта с кожными высыпаниями при герпетической инфекции.
- Вызывается энтеровирусами.
- На небных миндалинах, мягком небе и задней стенке глотки, на язычке появляются мелкие красноватые пузырьки с серозным (светлым, не мутным) содержимым. К 3–4 дню пузырьки лопаются, образуя небольшие язвочки. К концу недели, как правило, изменения на слизистых исчезают.
Энтеровирусная инфекция чаще всего сопровождается 3–5-дневной лихорадкой. Параллельно с окончанием лихорадки на коже туловища, лица, конечностей нередко появляется папулезная сыпь, самостоятельно исчезающая через 2–3 дня.
5. Некротическая ангина — происходит некроз тканей миндалин, что является серьезным осложнением течения любой формы ангины. Лечение более сложное.
Чем лечить ангину у ребенка?
Лечение будет более успешным, если ребенку часто давать обильное теплое питье для увлажнения слизистой и борьбы с интоксикацией.
При лечении жаропонижающие принимаются по необходимости, из расчета 10 мг/кг веса ребенка ибупрофена или 15 мг/кг веса ребенка парацетамола.
Необходимо облегчать боль в горле:
- Для эффективного лечение горла рекомендованы прохладные напитки, холодные десерты (например, мороженое) — это международные рекомендации, которые широко используются в мире.
- Рассасывание леденцов/пастилок. В связи с риском подавиться, эти препараты не рекомендуют к использованию до 4-х лет.
- При лечении можно использовать специальные спреи с анестетиком (например, «Тантум Верде», «Гексорал» и пр.). Применение этих препаратов запрещено у детей до 3-х лет в связи с тем, что малыши плохо синхронизируют вдох и выдох, высок риск ларингоспазма.
- Полоскание горла солевыми растворами (без соды, без йода) также способствует лечению.
Как лечить ангину у детей: что не стоит делать?
1. Нецелесообразно использовать местные антисептики (мирамистин, хлоргексидин и др.). Концентрация действующего вещества не достаточна для подавления воспаления при бактериальной ангине, а при вирусной их использование бессмысленно, т. к. местный антисептик никак не влияет на клетки, поврежденные вирусом.
2. Недопустимо у детей использовать для обработки миндалин раствор йода, перекись водорода, спирт! Это может привести к ожогу слизистой и, как следствие, развитию некротических изменений в тканях.
3. Самостоятельно начинать давать ребенку антибактериальные препараты. Прием антибиотиков необходим только при бактериальном тонзиллите. Вид антибиотика и длительность приема должен назначать врач.
Диагноз острый тонзиллит (ангина) ставится:
1. На основании жалоб больного и анамнеза заболевания.
2. На основании данных осмотра врачом.
3. На основании бактериологического обследования: мазок, взятый с поверхности обеих миндалин и задней стенки глотки, и/или экспресс-теста на БГСА.
4. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при бактериальной ангине — увеличение нейтрофилов) и биохимический анализ крови (увеличение С-реактивного белка) не всегда позволяют врачу четко отличить вирусный тонзиллит и бактериальный, и поэтому являются вспомогательными методами диагностики.
5. Определение АСЛО (титр антител к стрептококку) при острой стрептококковой ангине не информативно.
Вирусный тонзиллит (= вирусная ангина)
О вирусной природе заболевания следует думать, если наряду с симптомами острого тонзиллита:
- Присутствуют катаральные явления: ринит (насморк), кашель, ларингит (осиплый голос), конъюнктивит, стоматит.
- Ребенок младше 3-х лет.
- Имеются нарушения со стороны ЖКТ (диарея).
- Не всегда выражена такая жалоба со стороны ребенка, как боль при глотании.
- Как правило, при вирусной ангине применение жаропонижающих приносит видимое облегчение.
Лечение симптоматическое:
- При лечении нужно частое и обильное питье.
- Жаропонижающее при t>39 (если самочувствие ребенка сильно нарушено, при t>38,5).
- Облегчение боли в горле (применение прохладных напитков, леденцов/пастилок для рассасывания (с 4-х лет), спреев для горла (с 3-х лет), полосканий солевыми растворами способствует лечению).
- Противовирусная терапия при лечении горла эффективна только в отношении вируса герпеса («Ацикловир», «Валацикловир») и вируса гриппа («Осельтамивир»). В остальных случаях — неэффективна.
Бактериальная ангина
О бактериальной природе ангины стоит думать, если наряду с общими симптомами отмечается:
- Острое начало заболевания.
- Налет гнойного характера на миндалинах.
- Острая, значительная боль при глотании.
- Выраженная интоксикация (ребенок сонливый, слабый, кожа бледная, возможна рвота, тошнота).
- Помимо воспаления миндалин, отмечается воспаление небного язычка, часто — налет на языке серого цвета.
- Лимфатические узлы шеи увеличены.
Самой частой причиной бактериальной ангины является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), поэтому именно его нужно исключить в первую очередь. Ангину, вызванную БГСА, также называют стрептококковый тонзиллит.
Особенностью такого тонзиллита является:
- В основном встречается в возрасте 5–15 лет.
- В период зима-весна.
- Чрезвычайно редко бывает у детей до 3-х лет. Практически никогда не встречаются в этом возрасте ревматические осложнения данной инфекции.
Передается БГСА:
- Воздушно-капельным путем (разговор, чихание, кашель).
- Контактным путем (через игрушки, посуду, грязные руки и пр.).
- Пищевым путем (продукты питания).
- Возможны вспышки стрептококкового тонзиллита в организациях (сады, школы).
Проявления стрептококкового тонзиллита:
- Инкубационный период (время от момента заражения до начала заболевания): несколько часов — 2–4 дня.
- Начало болезни острое: температура повышается от 37,5 до 39 и более, выражены симптомы интоксикации.
- В дальнейшем, примерно в течение суток, нарастают все симптомы бактериальной ангины.
- Периода разгара — 5–7 дней.
При благоприятном течении и отсутствии осложнений основные симптомы болезни утихают примерно к концу недели при корректном лечении.
Стрептококковый тонзиллит особо опасен возможным развитием осложнений, таких как:
- Гнойные осложнения (развиваются, как правило, к концу первой недели болезни): лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, отит и пр.
- Инфекционно-аллергические осложнения (развиваются через 2–4 недели от начала болезни): острая ревматическая лихорадка, ревматические болезни сердца, постстрептококковый гломерулонефрит и другие.
И именно ангина стрептококковой этиологии, за редким исключением, требует назначения антибактериальных препаратов.
Методы диагностики стрептококкового тонзиллита:
1. Посев с небных миндалин и задней стенки глотки на БГСА. Метод эффективный, но имеет существенный минус: результат исследования, как правило, получают не раньше 4–5 дня.
2. Экспресс-тесты, основанные на непосредственном выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин.
В РФ для этих целей используют «Стрептатест», но, к сожалению, пока этот тест не используется массово в поликлиниках и стационарах.
Экспресс-тест считается высокоспецифичным (95%), результат мазка оценивается через 5 минут.
Положительный результат говорит о наличии БГСА и требует обязательного назначения антибактериальной терапии.
Отрицательный результат требует перепроверки стандартным посевом с миндалин.
При наблюдении ребенка на дому с диагнозом ангина в России всем без исключения берется мазок на наличие возбудителя дифтерии (для исключения этого опасного заболевания).
В условиях амбулаторной помощи мазок на БГСА всем детям с ангиной, к сожалению, на сегодняшний день технически невозможен.
Лечение тонзиллита, вызванного БГСА.
При лечении используют антибиотик системного действия. Принимается в виде сиропа, таблеток, в тяжелых случаях — внутримышечно или внутривенно.
При подтверждении БГСА как причины тонзиллита антибиотиком выбора является (в порядке преимущества):
- пенициллиновая группа (назначаются на 10 дней);
- препараты цефалоспоринов (длительность приема не менее 10 дней);
- в случае аллергии на предыдущие 2 группы — макролиды.
Очень важно, в случае стрептококкового тонзиллита, соблюдать кратность приема антибиотика и не прерывать 10-дневный курс лечения, даже если к третьему дню ребенок себя отлично чувствует.
Возникают ситуации, когда антибиотик не назначался с первых дней ангины, а результат посева с миндалин приходит положительным к 5 дню (выявляют БГСА). В таком случае, даже если ребенок чувствует себя уже значительно лучше, антибиотик все равно назначается для эффективного лечения.
Доказано, что антибактериальная терапия защищает от ревматических осложнений, если прием антибиотика был начат не позднее 9 дней от момента появления симптомов.
В остальном, лечение — аналогичное лечению вирусных ангин.
На фоне приема антибиотика улучшение самочувствия наступает в течение 24–48 часов (иногда через 72 часа). К концу 2-го дня после начала антибактериальной терапии больной становится не заразным для окружающих.
В большинстве случаев лечение бактериальной ангины осуществляется дома.
Госпитализация показана:
1. Детям в тяжелом состоянии, отказывающимся от питья и еды.
2. Если наблюдается неэффективность лечения.
3. Если возникает подозрение на гнойное осложнение.
Бессимптомное носительство БГСА.
Примерно у 12–20% детей наблюдается бессимптомное носительство БГСА, продолжающееся 6 и более месяцев. Проведенные исследования показали, что к развитию постстрепотококковых осложнений такое носительство не приводит. И поэтому чаще всего антибактериальная терапия таким детям не требуется. Имеются определенные показания для назначения антибиотика таким детям:
- Вспышка стрептококкового тонзиллита в закрытых коллективах (детский лагерь, интернаты, военные училища и пр.).
- В период вспышки постстрептококковых осложнений в регионе, где живет ребенок.
- При наличии у родственников ребенка острой ревматической лихорадки лор-врач может назначить антибактериальную терапию при наличии показаний к тонзиллоэктомии по причине БГСА.
Профилактика острого тонзиллита вирусной и бактериальной этиологии:
- Соблюдать элементарные правила гигиены (одно из самых важных — мыть руки, не трогать грязными руками рот, лицо).
- Избегать контактов с больным в острый период заболевания.
- Изоляция больного ребенка от остальных членов семьи.
